浅谈保留上极的甲状腺次全切除术３７例体会(一)

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[论文关键词]甲状腺次全切除手术;保留上级

　　[论文摘要]目的改进甲状腺次全切除术的操作,减少并发症的发生率。方法保证病灶完整切除,保留少许上极的甲状腺组织,全程显露喉返神经,保护甲状腺。结果37例中出现声音嘶哑3例,经激素、营养神经治疗,3～5个月缓解;4例出现面部或手足部强直感或麻木感,钙剂治疗7～14d恢复。结论该术式灵活性强,操作简便,手术疗效确切,并发症少,可用于甲状腺良性疾病的治疗。
　　
　　
　　我院外科自2003年3月～2008年3月采用保留上极的甲状腺次全切除术治疗甲状腺良性疾病37例,有效地减少和预防了术后并发症,使手术简单化,缩短了手术时间。现总结如下。
　　
　　1资料与方法
　　
　　1.1一般资料
　　本组37列,男11列,女26例;年龄35～67岁,平均年龄44岁。所有患者均经病理诊断,其中甲状腺肿19例,甲状腺腺瘤6例,原发性甲状腺功能亢进8例,继发性甲状腺功能亢进4例。
　　1.2麻醉方法
　　采用双侧颈丛神经阻滞麻醉34例,采用颈段低浓度连续硬膜外麻醉2例,气管内麻醉1例。
　　1.3手术方式
　　沿正中线分开颈前肌,一般不必横断肌肉。显露甲状腺,再侧方钝性分离后结扎离断甲状腺中静脉,下级向内上翻转牵引,在甲状腺下动脉,支气管食管沟,颈总动脉内侧疏松组织间选、寻找喉返神经,找到后识别并保护下位旁腺。离断下级血管及软组织,沿喉返神经表面小弯钳向上分离,直进如喉部。保留上极腺体视病情而定,结甲和腺瘤,保留到正常腺组织,甲亢患者保留原甲状腺1/7～1/9,即保留4g左右。
　　1.4残面处理
　　在预切处4号线分束双重结扎,观查残面,无明显出血后,残面八字缝合。
　　
　　2结果
　　
　　本组病例中3例出现声音嘶哑,对症治疗3～5个月后声音逐渐恢复正常。4例继发甲状旁腺功能减退者表现为面部或手足强直感或麻木感,未发生面部及手足抽搐,给予钙剂对症治疗,7～14d均已恢复。本组无甲状腺危象,术后出血等并发症发生。
　　
　　3讨论
　　
　　传统手术操做首先处理甲状腺上动脉,分离甲状腺上极。容易导致:①结扎,不确切,血管回收,结扎线脱落等,可出现致命性大出血[1];②易损伤喉上神经;③切除不完整;④绝大多数甲状腺良性疾病的上极往往有正常组织存在。因此,保留上极的甲状腺次全切除术是可行的,简化操作,节省时间,还避免了上述风险。
　　喉返神经的损伤是甲状腺手术的严重并发症之一,其发生率为0.3%～9.4%,高者达13.3%[3]。如何能减少损伤说法不一,大部分甲状腺医生认为不予干扰接触就是保护神经的最好方法,也有学者认为在术中显露喉返神经,直视下操作更为安全。笔者赞同后一种方法,本组病例全部显露喉返神经的全程;无一例喉返神经离断,仅声嘶3例,占8.1%,因手术中游离时误夹所致,3～5个月恢复正常。据统计,仅约65%的喉返神经位于气管食管沟内。约有4%～6%的喉返神经的行程非常特殊,为绕过甲状腺下动脉而向上返行,或在环状软骨水平直接从迷走神经分出而进入喉部,还有一定数量的喉返神经属于喉外分支型,即在未进入喉部之前已经分支,分支的部分高低和分支数目不定[2]。虽然喉返神经有变异,但只要掌握喉返神经的解剖特点,不难找到。喉返神经的暴露方法有种3种途径:①甲状腺下动脉径路;②甲状软骨下角径路;③峡部向气管食管沟径路。笔者最常用的是第一径路,因为甲状腺下动脉较恒定。根据喉返神经解剖三角[3]:甲状腺下动脉为上边,颈总动脉为外侧边,气管食管沟为内侧边,喉返神经在其角内,就很容易寻找到。于疏松结缔组织内解剖时必须耐心而细致,操作轻柔,切忌急躁粗暴,假使有出血也不要盲目钳夹、结扎。找到白色索条状物既是喉返神经,延其表面用小弯钳纵向钝性分离全程暴露,加以保护。