术中电生理动态监护下显微手术切除椎管神经鞘瘤(一)
详细内容
作者：兰文政，陈厚清，孟辉，冯华
〔摘要〕 目的 探讨术中电生理监护对椎管神经鞘瘤显微手术中的作用及意义，提高对椎管内神经鞘瘤的治疗水平。方法 回顾性分析65例术中电生理动态监护下，显微手术切除椎管内神经鞘瘤。结果 治愈60例（占92.3%），好转5例（占7.7%），无死亡；肿瘤全切62例，次全切除3例，全切率95.4%。结论 常规动态电生理监测下显微手术切除椎管神经鞘瘤，能保全脊髓神经的功能，减少副损伤，提高手术安全性；显微手术有助于提高肿瘤全切率，可有效减少术后复发。对影响脊柱稳定性的行脊柱融合内固定。
〔关键词〕 椎管；神经鞘瘤；电生理监测；显微手术
Electrophysiological monitor in microoperation of Schwannoma in vertebral canal:a report of 65 cases
〔Abstract〕 Objective To explore the action and significance of electrophysiological monitor in microoperation of Schwannoma in vertebral canal，so as to improve the therapeutic level of Schwannoma in vertebral canal.Methods Sixty-five cases of microoperation of Schwannoma in which electrophysiological monitor was performed were retrospectively analyzed.Results Of 65 patients,60 was cured(oupied 92.3%)，5 got better (oupied 7.7%)，no death ourred；total excision in 62 cases，subtotal excision in 3 cases，with total excision ratio 95.4%.Conclusion Conventional dynamic electrophysiological monitor in operation might protect spinal cord from functional damage，and improve the safety of the operation；microoperation might help to increase the total excision ratio of tumor，and reduce postoperative recurrence effectively.For those cases which impair the stability of spinal column，we can implement fusion internal fixation.
〔Key words〕 vertebral canal;Schwannoma;electrophysiological monitor;microoperation
椎管内神经鞘瘤多为良性肿瘤，如能早期发现、及时治疗，大多预后良好，但部分肿瘤与脊髓、神经根粘连较紧，手术全切较困难，易导致副损伤，若能在电生理动态监护下显微手术，则可减少脊髓神经损伤〔1〕。我院近3年收治65例椎管内神经鞘瘤患者，均行电生理监护下显微手术，效果良好。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共65例，其中男39例，女26例，男女比例1.5∶1。年龄最小7岁，最大66岁；其中20岁以下7例，20～40岁29例，41～50岁18例，50岁以上11例。病程最长22年，最短15天。肿瘤位于颈段17例，占26.2%；胸段32例，占49.2%；腰骶段16例，占24.6%。肿瘤呈哑铃形生长7例，其中颈段3例，胸段4例，腰段无。多发性肿瘤2例，均位于腰骶部。
1.2 临床表现 神经鞘瘤的临床症状和体征主要表现为疼痛、感觉异常、运动障碍和括约肌功能紊乱几个方面，其中早期突出症状为神经根疼痛。本组病例中明显的神经根痛49例（75.4%），不同程度肢体肌力下降55例（84.6%），肢体麻木感20例（30.8%），束带感8例（12.3%），括约肌功能障碍16例（24.6%），不同程度的感觉平面障碍12例（18.5%）。
1.3 影像学检查 本组病例均经核磁共振（MRI）确认，并能明确肿瘤的部位及范围。MRI对椎管内神经鞘瘤具有重要的诊断价值和优势。其表现主要为：椎管内圆形、卵圆形或不规则肿块，部分呈哑铃状；肿瘤在T1加权像上呈低信号或略低信号，T2加权像上呈高信号，增强后肿瘤呈均匀强化，液化坏死不强化，肿瘤边界清晰〔2〕。
1.4 手术方法 本组65例病人，均采用全麻。在术中电生理动态监护显微镜下行手术治疗。患者采取俯卧位或侧卧位，安放电极，在电生理体感（AXON Epchon 2000型术中电生理监护仪）及运动，根据术前定位，沿脊柱正中切口入路，将脊突及椎板切除，在神经显微镜(LEICA OSH-1)下,切开硬膜后显露出肿瘤，在显微镜下仔细分离肿瘤包膜与脊髓、神经根的粘连直至完全切除，对于较大的肿瘤，可在包膜内分块切除。
2 结果
本组65例在电生理动态监护显微镜下行手术，肿瘤全切62例，次全或大部分切除3例，其中1例为颈胸段哑铃形肿瘤，2例为腰段肿瘤。本组65例中，术中病变切除时及切除后的运动诱发电位（MEP）及躯体诱发电位（SEP）的潜伏期明显缩短，波幅增高的58例，占89.2%；潜伏期及波幅无明显改变的7例，占10.8%；在术后3个月左右复查明显好转，无术后潜伏期延长及波幅降低。病理报告65例均为神经鞘瘤，本组无手术死亡病例，术后恢复情况优良。根痛症状术后均得以迅速消失，运动障碍得以满意恢复，对部分神经根切除患者复查，无明显肌力减退，仅残留感觉麻木，痛觉减退，但术前较严重的瘫痪病人术后需在3～6个月以后才能满意恢复。痊愈60例，好转5例。随访时间：2个月～3年。
3 典型病例
患者，女，18岁，以双下肢骶髂部进行性疼痛8个月，加重伴双下肢乏力3天入院。体格检查：蹒跚步态，双下肢肌力Ⅱ级，双侧膝腱反射消失，双下肢L1平面以下痛觉减退，双侧踝阵挛（＋），病理征阴性，括约肌功能无障碍。MRI示：T11～T12平面椎管内可见等T1，不均匀较长T2信号肿物，向右侧经椎间隙延伸至椎旁，肿块内侧压迫脊髓，增强后肿块明显强化，T12椎体有强化征象（见图1略）。初步诊断：T11～T12椎管内神经鞘瘤。手术在全麻下取左侧卧位，取右侧T10～12肋后外侧手术入路切口。在电生理监护及显微镜下切除11、12肋骨，将肿瘤侵蚀的椎体、椎板切除，摘除T12上下椎间盘后，取患者自体髂骨及肋骨置入填充骨缺损处，并以8 mm×88 mm Z-plate-2钛合金钢板内固定。术后病理证实为神经鞘瘤。患者恢复良好，右下肢肌力Ⅲ级，左下肢肌力Ⅳ级；复查胸椎片示：胸髓无受压（见图2略）。1年后患者因骶髂部疼痛，复查MRI示：T11～T12肿瘤复发（见图3略）。再次手术切除肿瘤，自体髂骨植骨术，同时行脊柱TSRH内固定术。术后化疗4次。随访患者恢复良好，复查肿瘤无复发（见图4略）。此病例说明显微手术有助于提高肿瘤全切率和保全脊髓功能，并能减少术后复发。图1 典型病例的术前情况 图2 术后胸片 图3 术后1年肿瘤复发 图4 肿瘤复发后，再次手术化疗后复查无复发