高血压患者硬膜外麻醉手术中烦躁原因分析(一)

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【关键词】高血压；硬膜外麻醉；烦躁
　　
　　随着生活条件的改善，高血压患者手术例数越来越多。由于高血压病本身的特点，在硬膜外麻醉手术中，有时麻醉管理比较困难，如术中患者诉全身不适、烦躁，常令麻醉者手忙脚乱。在2007年里，本院就有2例此类情况，现就其原因分析如下。?
　　1 病例资料?
　　1．1 例1 患者，男，70 kg，69岁。因左股骨颈骨折拟行空心螺钉内固定术。有高血压病史7年，不规则服降压药，血压140~190/88~105 mm Hg。入院后行依那普利口服降压，血压在135~154/84~98 mm Hg。术晨继续服用依那普利10 mg。麻醉行硬膜外阻滞，12-3置管，局麻药为2%利多卡因+0．16%丁卡因混合液，试验剂量排除脊麻后，首剂用药13 ml，平面上界达T10。用药10 min后即开始手术，术中诉伤口疼痛及久卧不适、欲动，血压 86/51 mm Hg、P129次/min，此时已补液平衡液500 ml，聚明胶肽250 ml，术野出血不多。认为主要与硬膜外阻滞不全，牵拉刺激致血压下降有关，即予多巴胺2 mg静注升压至130/70 mm Hg后，辅以度冷丁50 mg、氟哌利多2．5 mg镇静，同时硬外药追加5 ml局麻药，未测麻醉平面。之后患者非但没能镇静入睡，反而出现烦躁增加，血压下降明显，反复多次静注多巴胺2 mg，血压维持在65~88/30~58 mm Hg，患者一直诉浑身不适、躁动、胸闷、呼吸逐渐费力，无胸痛，在吸氧下SpO290~93%，P127次/min，心电图示窦性心律，ST段压低明显，无室性早博。由于多巴胺升压困难，在低血压持续40 min后始予麻黄碱6 mg静脉注射，患者躁动和血压仍无明显改善，5 min后再静脉注射6 mg麻黄碱，血压才逐渐升至120~130/74~86 mm Hg，并趋于稳定，此时患者安静，入睡，询问其诉双上肢有麻木感，针刺T4平面不痛。无心脑血管意外。?
　　1．2 例2 患者，男，75 kg，70岁。因前列腺增生症拟行经尿道前列腺电切术。高血压病史10年，曾三次脑梗死病史，长期卧床，被搀扶可室内短距离行走。长期服用依那普利降压稳定在134~150/82~95 mm Hg。硬外麻醉行14．5穿刺置管，排除脊麻后，首剂用药10 ml（2%利多卡因+0．75%布比卡因5 ml）。约8 min后感觉双下肢麻木，准备手术，诉尿道口疼痛，又过5 min仍诉疼痛，此时血压同术前水平，未见下降，即予硬膜外腔追加1．73%碳酸利多卡因8 ml，加药后3 min手术无痛，血压则从150/95 mm Hg逐渐下降。患者也开始诉全身不适，难以卧床，颤抖、躁动，予度冷丁50 mg，氟哌利多 2．5 mg静脉注射，仍无法安静、止颤，由于担心有局麻药中毒的可能，又静脉注射安定2 mg，也无效，仍诉说睡累，烦躁不止，患者无法合作，未能测试麻醉平面。手臂震动，NiBP和SpO2测量困难，有时不显示，有时则显示BP65/35 mmHg、SpO291%，反复多次静脉注射多巴胺2 mg升压，血压波动在60~85/30~40 mm Hg，患者诉胸闷，难以呼吸，加大吸氧仍无改善，无胸痛，ECG显示窦性心律，ST压低明显，P87次/min，无室早。手术顺利，出血不多，术中补液800 ml，膀胱冲洗液入出量相等。低血压烦躁持续1 h仍无好转，脉搏触摸不清，逐加用麻黄素12 mg，分2次静脉滴注，血压方才上升稳定127/86 mm Hg，此时患者安静、入睡，询问其诉全身感觉明显好转，双上肢麻木，测试平面T4不痛。无心脑血管意外发生。?
　　2 讨论?
　　高血压患者下肢或下腹部手术，常选择硬膜外麻醉，但有时阻滞不全，患者疼痛不适，只能静脉辅助用药或硬膜外加大药量，这都增加了麻醉管理困难。?
　　高血压患者病理生理特点有血管硬化，弹性下降，心肌损伤，血容量减少，心输出量下降，代偿能力差等变化[1]，又加上降压药的作用，因此在硬膜外麻醉时，需少量多次用药严密观察。高血压病常以老年人多见，而老年人硬膜外腔容量减少，常有封闭，硬膜外用药增加容易引起麻醉平面过广，导致血压下降，高平面阻滞还会抑制心肺功能，因此引发了严重的循环抑制和呼吸困难低氧血症。本观察两例均为此类情况，麻醉平面过高，均达到了颈部水平，双上肢出现麻木，出现严重的休克表现，血压下降，循环不足，SpO2降低，全身不适，易激怒，极度烦躁不安，甚至神志模糊等。?