老年糖尿病高渗性高血糖状态的护理(一)

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高渗性高血糖状态(hyperosmolarhyperglycemicstateHHS)又称糖尿病高血糖危象，“糖尿病高渗性非酮症性昏迷”已经用“高渗性高血糖状态”一词代替。因为①患者在高渗状态下可以存在意识障碍，但不一定表现为昏迷，②高渗性高血糖状态可以伴有不同程度的血酮升高。本症为糖尿病最为严重的急性代谢并发症之一。目前，即使是有经验的医院HHS病死率仍达15%，在老年、存在昏迷和低血压状态时，预后更差。2006年1月～2008年12月我科收治6例老年HHS患者，我们采用监测中心静脉压下合理补液，降低渗透压，用微量泵予持续小剂量胰岛素注入，降低血糖，严密监测生命体征、血糖波动，防治其他合并症的发生，加强基础护理，取得满意效果，现将护理体会介绍如下：
1临床资料
6例HHS患者中男性2例，女性4例，均为2型糖尿病患者，年龄62～78岁,检验结果血糖38～58mmol/L，血钠152～180mmol/L，血浆渗透压348～415mmol/L。嗜睡2例，昏睡3例，昏迷1例。经治疗血糖降至14mmol/L，血浆渗透压降至320mmol/L以下，意识逐渐恢复，生命体征稳定5例，1例患者入院时已经处于深度昏迷状态，因严重脱水、感染、循环衰竭，入院24小时内抢救无效死亡。
2抢救
2.1合理安排补液，积极纠正高渗状态首先建立2条静脉通路，一条为静脉补液，另一条使用微量泵注射调节胰岛素用量。补液量按脱水程度估计，补液速度根据中心静脉压测量结果定，一般采取先快后慢的原则，第一天输入应补液量的2/3，其余在24～72小时输入，开始输等渗盐水，血糖降至13.9mmol/L时输5%葡萄糖溶液，在静脉补液的同时配合留置胃管给予胃肠道补液，胃肠道补液量占总补液量的2/5，我们采用胃管滴注低渗溶液（38～41℃温开水），方法：将温开水注入输液瓶，插上输液管并排气，胃管末端反折封闭，输液管连接8号头皮针刺入胃管远端并胶布固定好，根据补液速度调节滴速，早期200～400ml/h，6h后酌情改为100～200ml/h，每2小时监测血浆渗透压，每小时监测血糖，当血糖降至13.8～16.7mmol/L时，改为静脉输5%葡萄糖溶液，血浆渗透压降至310mmol/L，患者意识转清，停止胃管内滴注低渗液。
2.2小剂量胰岛素治疗，可以降低血糖，消除酮体我科采用微量注射泵来控制胰岛素输入速度，开始输入速度为0.1u/kg/h(4～6u/h)，使用微量血糖仪每小时测血糖一次，当血糖降至16.7mmol/L，时改为0.05u/kg/h并同时给予5%葡萄糖滴注，患者的血浆渗透压恢复正常，精神症状消失，病人恢复正常进餐时，可以改为胰岛素皮下注射治疗方案。
2.3补充电解质，纠正酸中毒在胰岛素缺乏、高渗、酸中毒情况下血钾水平升高，如病人入院时血钾正常或低度水平，说明机体严重缺钾。开始胰岛素治疗后，随着酸中毒的纠正，容量的恢复，均可降低血钾水平，为了预防低血钾，当血钾＜5.5mmol/L、尿量适可即可开始补钾，可静脉补钾，亦可自胃管内补钾。如果PH＞7.1，不必对酸中毒进行干预，可通过控制血糖来纠正，如果PH≤7.1则可给碳酸氢钠，及时测定PH及HCO3-，以调整PH≥7.1。
2.4防治诱因，处理并发症HHS最常见的诱因是感染，尤其是2型糖尿病患者伴急性全身严重感染，应该在补液、胰岛素治疗的同时，积极抗感染治疗。HHS最常见的并发症包括胰岛素治疗后的低血糖、低血钾症、转换胰岛素治疗时高血糖的反复。HHS患者可以发生脑水肿，虽然少见，但往往是致命的，临床上脑水肿的特征是意识模糊、嗜睡，觉醒程度降低和头痛。在高危病人中，降低脑水肿病人危险的预防措施是给高渗患者应逐渐补充钠和水（每小时血浆渗透压最多降低3mmol/L）和当血糖降至13.9mmol/L时需补充葡萄糖溶液，并使血糖维持在13.9～16.7mmol/L直到高渗和精神状态改善，病情稳定为止。
3护理
3.1临床护理观察①严密监测生命体征，予心电监护仪监测，并严密观察神志、瞳孔变化，及时做好记录。②尿量的观察，严重缺水血液浓缩，血浆渗透压升高，尿量减少，颜色深，甚至短期内可无尿，随时做好记录，准确记录出入液量。本组患者均有意识障碍，均予留置尿管来观察尿量，为临床补液提供可靠依据。③严密监测血糖、电解质变化情况，治疗开始每小时测血糖1次，每4小时测血钾、钠、尿素氮1次，并计算渗透压。