腹膜后腹腔镜治疗泌尿外科疾病(一)

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作者：卢小刚 郭彬 单炽昌 李逊 曾国华 钟东亮

【摘要】 目的 探讨腹膜后腹腔镜在治疗肾上腺、肾脏及输尿管疾病中的临床效果。 方法 采用腹膜后间隙小切口建立手术空间和通道的方法，对175例肾上腺疾病、肾脏良性肿瘤、肾囊性疾病、输尿管上段结石及肾盂输尿管畸形患者行腹膜后腹腔镜手术。 结果 166例获得成功，中转开放手术9例，无输血、无严重并发症发生，疗效满意。 结论 腹膜后腹腔镜肾上腺切除术、肾脏切除术、肾肿瘤剜除术、肾囊肿去顶术、输尿管切开取石术及肾盂输尿管成形术具有创伤小、出血少、并发症少等优点，临床疗效可靠，实用性较强。

　　关键词 腹腔镜 肾上腺 囊肿 输尿管 结石

　　Retroperitoneal laparoscopic surgery in urology:a report of175cases


　　【Abstract】 Objective To investigate the clinical effects of retroperitoneal laparoscopic surgery in treatment of diseases of adrenal glands，kidneys and ureters.Methods By using a mini-incision into retroperitoneal space to es-tablish a surgical aess，175patients with diseases of adrenal glands，benign renal tumor，renal cysts，ureteral calculi and ureteropelvic junction deformities were operated by means of retroperitoneal laparoscopic surgery.Results The surgery was suessfully aomplished in166patients with an satisfactory therapeutic effect，whereas a conversion to open surgery was required in9patients.There were no severe plications in these cases.Conclusion Retroperi-toneal laparoscopic surgery in urology has the advantages of minimal trauma，less blood loss and fewer plications.

　　Key words laparoscope adrenal gland cyst ureter calculi

　　我院于1995年8月开展了腹膜后腹腔镜手术，至2005年3月已完成包括肾上腺探查及切除、肾脏切除、肾良性肿瘤剜除、肾囊肿去顶、肾盂输尿管成形、输尿管切开取石等175例手术，取得了较好的临床效果，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组175例，男75例，女100例。年龄32～63岁，平均48.2岁。肾上腺疾病32例，其中单纯性腺瘤18例，嗜铬细胞瘤4例，肿瘤直径为1.5～6cm，平均2.7cm;增生7例;囊肿3例。萎缩无功能肾脏5例。肾平滑肌脂肪瘤6例。肾囊肿92例，其中肾囊肿63例，多囊肾29例;囊肿直径4.6～10.3cm，平均6.5cm。输尿管结石31例，其中上段21例，中段10例;结石长度8～29mm，平均18mm，横径6～12mm，平均9mm。肾盂输尿管连接部梗阻9例。

　　1.2 手术方法

　　1.2.1 手术方式 肾上腺腺瘤切除术18例，肾上腺增生切除术7例，嗜铬细胞瘤切除4例，肾上腺囊肿去顶术3例。肾切除术5例。肾平滑肌脂肪瘤剜除术6例。单纯性肾囊肿去顶术55例，多发性肾囊肿去顶术8例，多囊肾肾囊肿去顶术29例。输尿管切开取石术31例。肾盂输尿管成形术9例。

　　1.2.2 术前准备 本组患者是经腹膜后间隙手术，为减轻患者负担，无需像经腹腔手术那样进行术前清洁灌肠及胃肠减压，只需术前禁食及给予轻泻剂排便。

　　1.2.3 麻醉及体位 全部采用气管插管全麻，健侧侧卧、前倾30°体位。

　　1.2.4 手术操作 （1）进入腹膜后间隙:在腋中线髂嵴上约2cm处做一个12mm切口，切开皮肤、肌层后用手指伸入探查腹膜后间隙，从切口放入自制水囊（用手术胶手套的一个指捆扎在F10号普通导尿管尖端），向水囊内注水300～500ml，撑开腹膜后间隙空间。停留5min后再放出水囊内液体，取出水囊从该切口插入10mm套管及灌注CO 2 气体，自该套管插入镜观察，并在电视监视下选择在腋前线12肋下及肋腰点处再穿刺2个孔分别放人5mm或10mm套管作为工作通道进行手术操作。在手术操作过程中视情况加穿刺第3个孔辅助手术。（2）肾囊肿去顶术:从工作通道放入钳及剪刀，剪开肾脂肪囊，分离肾周围脂肪组织，暴露肾脏表面，根据术前检查囊肿所处位置，找到囊肿，将囊肿表面脂肪组织分离至囊肿完全暴露。切开囊肿，吸出囊内液体。在距肾实质5mm处用带电凝剪刀将囊壁剪除，如创缘有渗血点再行电凝止血。残留囊腔囊壁先后用碘仿纱块及酒精纱块涂抹。用生理盐水冲洗术野后放置负压球引流。（3）输尿管上段切开取石:在肾下极处剪开肾脂肪囊，游离肾脏下极，在背侧面暴露肾门，在肾门前分离脂肪组织，找出输尿管，用腹腔镜阑尾钳将输尿管钳夹提起，分离输尿管周围组织暴露结石部位输尿管，用自制长柄小圆刀从10mm套管伸入将输尿管结石部位纵行切开，再伸入钳将结石钳夹，从输尿管取出后并连套管拉出体外。再插入套管，伸入吸引器吸出从输尿管切口流出的尿液，如合并有息肉则将息肉剪除，从套管插入输尿管导管进入输尿管向下插至膀胱，近端向上插入肾盂内做内支架管引流，输尿管切口不缝合或用4/0可吸收线缝合，用生理盐水冲洗干净术野，置负压球引流。（4）肾上腺肿瘤切除术:游离暴露肾上极，于肾上极内上方寻找肾上腺，电灼、钛夹处理肿瘤血管，切除瘤体，放置引流管。（5）肾盂输尿管成形术:离断肾盂输尿管连接部，间断缝合肾盂，放置内支架引流后，间断吻合肾盂输尿管，放置引流管。（6）肾切除术:游离肾脏，输尿管远端放钛夹后剪断;游离肾动、静脉，分别用7号丝线结扎并钛夹钳夹后剪断;也可用血管切割缝合器处理肾蒂，完整切除肾脏，放入标本袋中取出。

　　2 结果

　　本组92例肾囊肿去顶手术时间30～80min，平均42min;均手术成功，术后24h拔除引流管。31例输尿管上段切开取石手术时间45～115min，平均80min。引流管放置1～4天，住院时间3～6天;有1例输尿管切开取石的患者出现术后肠麻痹，估计为手术时间过长，CO 2 气体积聚在腹膜后间隙刺激所致，经对症治疗后恢复;其余患者术后当天都可进食及下床活动;有2例出现术后腰、腹部皮下气肿，2天后完全吸收，无需特殊处理。肾上腺手术时间90～170min，平均135min;1例手术结束全麻气管插管拔管前发现术侧气胸，床边胸片肺压缩80%，SaO 2 90%，观察30min后复查床边胸片，肺压缩仅15%，术后第1天再复查胸片，气胸完全吸收，该例病患气胸原因不明;4例术后病理报告为嗜铬细胞瘤，术中血压有轻度波动，无严重手术并发症。没有发生术后继发性出血、肠管或肠系膜损伤及严重感染等并发症。共有9例患者术中改行开放手术，其中肾肿瘤1例，输尿管结石2例，肾切除1例，肾盂成形术2例，肾囊肿3例;原因分别为无法辨识输尿管、粘连严重、分离困难等。