前后路手术治疗胸腰椎爆裂型骨折38例分析(一)

详细内容

【关键词】 前后入路；胸腰椎；爆裂型骨折

　　胸腰椎爆裂型骨折是临床常见的脊柱创伤，多由高能量暴力所致，如高处坠落伤、车祸伤等。椎体爆裂型骨折是脊柱稳定性破坏较多，骨块侵占椎管，压迫脊髓并继发椎管狭窄，治疗目标主要是脊髓及神经根的减压和脊椎稳定性，生理曲度的恢复。我院自1999～2007年2月以来，采用前或后路手术治疗胸腰椎爆裂型骨折38例，总结如下。

　　资料与方法

　　1.一般资料

　　本组胸腰段骨折患者38例，男性26例，女性12例；年龄18～56岁，平均36.2岁；损伤节段：T118例，T1212例，L111例，L27例。致伤原因：车祸伤19例，高处坠落伤11例，重物砸伤7例，其他伤1例。按Denis分类全部为爆裂型骨折。术前脊髓损伤的神经功能评定按Frankel分级〔1〕：A级(损伤平面以下深浅感觉完全消失，肌肉运动功能完全消失) 9例，B级(损伤平面以下运动功能完全消失，仅存某些包括骶区感觉)7例，C级(损伤平面以下仅有某些肌肉运动功能，无有用功能存在)9例，D级(损伤平面以下肌肉功能不完全，可扶拐行走)4例，E级(深浅感觉、肌肉运动及大小便功能良好，可有病理反射)9例。

2.手术途径及方法

　　①后路手术采用气管内插管全麻，俯卧位，垫高胸部和两侧髂骨，使腹部悬空。术前定位后，以伤椎位中心作后正中切口，切开皮肤皮下及腰背筋膜，向两侧推开骶棘肌至横突外缘，充分显露伤椎及上下邻椎椎板及小关节突。Weinstein法定位取孔后，先在上下邻椎各植入2枚椎弓根钉，采用配套撑开器械纵行撑开复位后拧紧螺母。于椎管受累明显一侧行后入路椎板切除。减压完成后，常规切取髂骨骨条行横突间及小关节后外侧植骨融合术，放置负压引流后关闭切口。术中出血约500～1500 ml, 术中输血500～1200 ml，平均700 ml。②前路手术亦采用全麻，患者取侧卧位，经胸膜后及腹膜后暴露，离断膈肌脚，结扎腰动脉，暴露病椎及上下各一椎体，切除上下椎间盘，切除病椎大部分，行椎管减压至可见对侧椎弓根，用撑开复位器复位并用自体髂骨行病椎间植骨，椎体前路钢板或板棒系统固定，术毕放置负压引流管，术中出血约60～1800 ml，术中输血600～1600 ml，平均1000 ml。

3.术后处理

　　术后常规负压引流24～48小时，常规应用抗生素7～9天，脱水剂4～6天，地塞米松5～7天。术后卧床4周，6～8周带支具下地活动。术后常规X线片及CT检查。

　　结　果

　　1.一般症状

　　随访13～26个月，平均19.6个月，局部伤口无渗出，无红肿，无压痛，无后凸畸形，手术切口均为甲级愈合。

2.影像学表现

　　X线片示椎体高度恢复，后凸畸形完全得到纠正。术前椎体高度平均为58％，术后椎体高度平均为96％。脊柱后凸畸形角度（cobb角）术前平均19°恢复到术后2°。

3.神经功能恢复

　　按Frankel分级评定，术前A级9例恢复到B级4例，无明显恢复5例；术前B级7例恢复到C级5例，D级2例；术前C级9例恢复到D级8例，E级1例；术前D级4例恢复到E级4例。

　　讨 论

　　1.脊柱骨折的特点

　　不稳定爆裂型骨折多为高能量损伤，脊柱不能在短时间内吸收所承受的能量。根据Denis的三柱理论，压缩造成前柱和中柱破坏伴有后柱断裂，后柱可以因为压缩，侧方屈曲或旋转力量而造成破坏。因为不稳定，所以创伤后脊柱后凸和引起进行性神经损伤的倾向。 脊柱胸腰段是指T11～L2，胸腰段骨折多见于青壮年，男性居多。大多数损伤是由高处坠落或压伤所致。胸腰段爆裂性骨折患者的脊髓损伤主要来源于伤椎后突入椎管内的骨折块及破裂后突的椎间盘组织。手术主要的目的是恢复脊柱生理状态，解除脊髓神经的压迫，并给予坚强的固定，使其有恢复功能的空间。