中药不良反应产生的原因及对策(一)
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作者：李鹂 欧伟文 李毅 汪国成
【摘要】 目的分析中药不良反应的原因，提出解决办法。方法通过查阅有关中药不良反应的文献资料，总结、归纳中药不良反应的影响因素，并提出相应的对策。结果引起中药不良反应的原因是多方面、复杂的。主要表现为药物因素、临床使用环节及个体差异等方面。结论应正确认识中药不良反应，加强监测和防治工作，加大中药不良反应的基础研究工作，以保证临床用药的安全有效。
【关键词】 中药； 不良反应； 原因； 对策
中药是我国传统文化的瑰宝，是人们长期与疾病斗争的经验总结。几千年来，中药为中华民族的繁衍昌盛，为人民群众的健康保健作出了巨大的贡献。然而，近年来关于中药不良反应的文献报道屡见不鲜，引起了人们对中药安全性的担忧，严重影响着中医药的可持续发展。如何正确地看待中药不良反应，为中药制定科学合理的应用策略，已成为摆在中医药工作者面前刻不容缓的课题。为此，本文就目前中药不良反应的发生原因及对策等方面作一综述。
1 中药不良反应现状
近年来，中药不良反应报告的数量和涉及品种数量有增多的趋势。据文献报道，有学者对1980～1999年近20年中药不良反应个案报道研究表明，除滥用、误用、中毒的病例报告，共发生中药不良反应2732 例，其中1980～1989 年发生不良反应280 例，涉及143个品种；1990～1999 年发生不良反应2452 例，涉及435 种药物；在2732 例不良反应个案中，中药注射剂引起的不良反应1156 例，占总数的42%〔1〕。另外，据统计结果显示，2001～2003 年中药不良反应报告数量占不良反应报告总数的13.5%，其中中药注射剂的不良反应报告占中药不良反应报告总数的77.2%。2001年涉及152个品种，2002年涉及320个品种，2003 年涉及663个品种〔2〕。同时，随着中药在世界应用的日益广泛，中药不良反应也越来越引起国际的关注。截止2004-05，世界卫生组织共收到有关中草药的可疑不良反应报告就达11716份〔3〕。
2 中药不良反应的类型
中药不良反应常见类型为副作用和毒性反应。
副作用是在治疗剂量内伴随药物疗效而发生的一些与治疗目的无关的意外有害作用。主要表现为轻微头昏、嗜睡、口干、乏力、食欲减退、胃肠道不适等症状。
毒性反应是指药物引起的生理生化功能异常和病理改变，甚至危及生命。临床上可造成肝脏损害、肾脏损害，引起变态反应、过敏性休克和溶血反应等。表现在心血管系统为心悸、胸闷、心律失常等；在神经系统为眩晕、头痛、惊厥、抽搐、呼吸抑制等；在消化系统为胃肠不适、恶心、呕吐、腹泻、上消化道出血、便血等；在造血系统为溶血性贫血、粒细胞减少、血小板减少性紫癜及再生障碍性贫血等；泌尿系统为肾功能衰竭、尿路上皮癌等，其他系统亦可发生药物不良反应。
3 中药引起不良反应的原因
3.1 药物因素
3.1.1 品种混淆由于历史原因，中药的品种繁多，同名异物、同物异名现象普遍。一种中药来源不同，不仅所含化学成分及药效有差异，而且毒性强弱也不相同。如同一味中药“木通”，有“川木通”和“关木通”之分，前者为毛茛科植物小木通或绣球藤的干燥藤茎，主产于四川、贵州和湖南等地，毒副作用很小;而后者为马兜铃科植物，主产于东北三省，其内含有马兜铃酸A、B、D及其衍生物，可损伤肾小管及间质，长期服用甚至可致肾功能衰竭而死亡〔4〕。
3.1.2 药物污染随着我国农业的发展，由于较为普遍地使用大量含有机氯、有机磷等成分的农药且含有铅、铬、砷等有害金属的工业废料、废水、废气等对土壤、空气等自然环境的污染愈加严重。这些污染源必然会对中药种植造成影响，有的可能较长期残留在被污染的环境和植物内。如属有机氯类除虫剂的666、DDT等，在土壤中降解消失的时间较长，据研究前者需3～10年，后者需4～30年。人一旦服用这样的药材，亦会导致蓄积性中毒，出现各种各样的不良反应。
3.1.3 来源差异中药因产地不同，生长环境和自然条件会影响药材的质量。同一地区所产的药物，也会因生长年限、采收季节不同而影响药材中活性物质的含量。如乌头含乌头碱、中乌头碱等有毒成分，对人体毒性很强，其含量多少是衡量乌头毒性大小的主要依据，常因产地不同而含量差别很大。四川南川产的乌头的毒性是北京西郊的2倍、甘肃的3.2倍〔5〕。又如芍药在5，7，11月采集时其芍药苷的含量分别为7.2％，3.3％，9.4％〔6〕。所以在用药时，因其有效成分含量不同应有所增减，以防药效不达或用量过大而造成不良反应发生。
3.2 药物使用
3.2.1 炮制不规范中药经炮制后可以降低或消除药物的毒性，提高药效。因此，中药在进入临床使用和制剂投料前均应经过严格、规范地炮制。尤其是毒性药物，如果未按要求进行加工和炮制，就会发生中毒。如川乌、草乌中的双酯类生物碱，其致死量为3～4 mg。人口服0.2 mg即可中毒。经炮制后，双酯类生物碱水解成毒性较小的苯甲酰乌头胺，并进一步水解成乌头胺，其毒性仅为双酯类生物碱的1/2000。因此，含乌头类的方剂需先煎、久煎，以降低其毒性。
3.2.2 长期服用中医对于同一病证的治疗讲究守法不守方，即不是一个方子一成不变地长期服用，而是要在使用一段时间后对药量重新进行调整。很多中药服用时间过久，容易出现依赖性和蓄积中毒。如服用朱砂安神丸可以降血压、安神，但服用过久，可以造成慢性汞蓄积中毒。
3.2.3 剂量不当每味中药都有其限定用量，这是中医在长期临床实践中对中药运用的经验积累。剂量过小，血液浓度低，产生不了治疗作用。剂量过大，生理活性强烈，必然产生毒副反应。如肉桂过量会发生血尿；巴豆常用量可通便去积，过量使用则水泻不止，有生命危险。
3.2.4 配伍不当历代医药学家在实践中对中药的毒副作用已有认识，将中药毒性归为“小毒、有毒、大毒、极毒”，总结出“十八反、十九畏”等禁忌和“相须、相使、相畏、相杀、相反”等中药配伍理论来减少毒性，增强疗效。中药配伍应用是中医用药的主要形式。中药的使用讲究君、臣、佐、使的配伍原则。配伍得当，可使其相互协调、增强疗效、降低毒性。如用“相制”的配伍方法降低毒副作用。如四逆汤，方剂中用甘草、干姜和附子配伍，就制约了附子的毒性。对某些相恶、相反的药物要避免同时使用，否则会降低药效或增加毒副作用。如黎芦与人参同时使用，黎芦的毒性就会超过它本身毒性的好几倍，极易引起中毒。
3.2.5 剂型和给药途径的改变中药在不同的剂型如汤、丸、散、酊、注射剂等中，所显示的总体毒性也有所不同。故《本经》指出：“药性有宜丸者，宜散者，宜水煮者、宜酒渍者，宜膏煎者，亦有一物兼备者，亦有不可入汤、酒者，并随药性，不得违越。”中药多为复方制剂，成分复杂，在其有效成分、药理、毒理、疗效等不甚明了的情况下，轻易改变剂型，尤其是在缺乏科学与有效的内在质量控制手段、制剂工艺尚不够完善的情况下制成注射剂，极易发生药物不良反应。例如双黄连制剂，其各种口服制剂和外用制剂一般比较安全，很少有不良反应，而其水针及粉针剂的不良反应报道较多，究其原因主要与中药注射剂中药物纯度不够，含有未除尽的杂质有关〔5〕。
3.2.6 药不对证辨证施治是中医药的灵魂，药证相符，才能起到治疗作用；药证不符，轻则与病无益，重则可能出现不良反应。如用黄连、黄芩、黄柏和大黄组成的复方来治疗实热型细菌感染，符合“热者寒之”这一中医基本治则，但同是细菌感染，若为虚寒证，还用此方治疗，不仅疗效不佳，还会出现中毒症状。可见如违反辨证论治原则，就能导致不良反应的发生。
3.2.7 煎服不合理中药的煎煮要遵循一定的法度，如先煎、后下、另煎、兑服等，均需严格执行，以免出现不良反应。如乌头类药物经久煎可破坏毒性成分，降低其毒性；若煎煮时间短，毒性成分不能有效破坏，用药后易引起不良反应。另外，由于服用不当，也易引起药物的不良反应，例如，服用对胃有刺激性的药物，如远志、桔梗，均应在饭后服用，否则极易出现胃肠的不适反应；辛热、大寒的药在服药温度上应有所讲究，前者宜冷服，后者宜热服。服药时的饮食禁忌也是不容忽视的一个方面，如不加以注意会出现不良反应，如本草文献记载的荆芥忌鱼鳖、薄荷忌蟹肉等。