重新认识雷公藤在儿科的治疗作用及其副反应(一)

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【摘要】 雷公藤是祖国医药宝库中挖掘出来的应用广泛、疗效显著、有发展前景的中成药。本文就雷公藤适合哪些疾病的治疗、治疗作用的主要机制，在儿科的治疗作用与副反应孰轻孰重，在小儿时期怎样合理用药等问题做一简要讨论。

【关键词】 雷公藤属/治疗应用； 雷公藤属/副作用； 肾病综合征/中医药疗法； 儿童； 中成药

雷公藤是从祖国医学宝库中挖掘出的一项疗效显著、用途广阔、极有发展前景的新药。其性味苦、辛、凉，有大毒，具有祛风、解毒、杀虫作用。在民间流传，早已用于治疗关节炎及皮肤病。以往由于植物的地上部分有毒，常不列入中药内容，也缺乏细致深入的研究。

现代对雷公藤的研究从20世纪70年代开始，其抗炎、抗肿瘤、免疫调节作用逐步得到医学界的认识，临床应用范围不断扩大。20世纪80年代以雷公藤的提取物雷公藤多苷片为代表的中成药，因其在多种免疫性疾病的治疗中显示了独特的疗效，进一步得到医学界的认可，并开始在儿科尤其是肾小球疾病的治疗中应用，从而引起儿科医生的关注，开始了长达20年之久的研究和探索。

随着雷公藤多苷的普遍应用，也带来一些值得重新认识的问题。雷公藤究竟适合哪些疾病的治疗，其治疗作用的主要机制何在，在儿科的治疗作用与副反应孰轻孰重，在小儿时期怎样合理用药等，现就这些问题做一简要讨论。

1 雷公藤多苷的临床应用

1.1 结缔组织病

1.1.1 类风湿性关节炎（Rheumatoid arthritis，RA） RA是应用雷公藤最早、最多、疗效最显著的病种之一。尤其认为对活动期疗效较好，对慢性及非活动期疗效差，故强调早期应用可改变病情。目前国内治疗中、重型RA的模式，逐渐由单一的药物序贯治疗，变为多种抗风湿类药物的联合应用。认为雷公藤多苷片联合应用甲氨喋呤、非类固醇解热镇痛剂等治疗，比单用甲氨喋呤或非类固醇解热镇痛剂疗效高，不良反应少〔1〕。

1.1.2 系统性红斑狼疮及狼疮性肾炎 目前雷公藤多苷也已成为狼疮及狼疮性肾炎的常规用药。主张轻型单用雷公藤，重型合用激素。有人认为单用雷公藤多苷治疗系统性红斑狼疮虽较激素的疗效低，但副反应较轻，除改善症状及血象外，还可以使自身抗体转阴，补体回升，免疫球蛋白下降。从而使病情明显好转甚至缓解。

此外，对皮肌炎、硬皮病、强直性脊椎炎、大动脉炎、干燥综合征、结节性红斑也有较好疗效。

1.2 肾脏疾病 自20世纪80年代黎磊石等〔2〕将雷公藤多苷用于肾小球疾病的治疗后，不仅在成人广泛用于多种肾小球疾病，尤其足细胞病如微小病变、局灶节段性肾小球硬化和膜性肾病患者的治疗，成为小儿肾脏病临床常规药物。大量实验和临床研究证明，雷公藤多苷对由免疫介导的多种肾小球肾炎有较好的疗效，最为突出的疗效在于其能显著减少或消除肾小球患者的尿蛋白排泄〔3〕。

1.2.1 原发性肾病综合征（Nephritic syndrome，NS) 大部分免疫介导性原发性NS用常规剂量激素诱导而缓解的疗效已被肯定，但遇到难治性NS、肾炎性NS、有激素禁忌证的NS时就较棘手。国内研究表明，激素和雷公藤多苷的作用机制有异同之处，对激素有效的病种常常对雷公藤多苷也有较好的反应。对激素无效者，雷公藤多苷仍可有效，两者联合可加强疗效，两药副反应与用药时间及剂量成正相关〔4〕。对估计常用量激素疗效不佳或虽疗效好副反应难耐受的免疫介导性NS，可通过应用小剂量激素加雷公藤多苷而得到缓解。

原发性NS因其组织病理类型各异，疗效相差很大，长期以来，人们普遍认为雷公藤多苷的治疗仅对微小病变的疗效明显，而对其他类型的原发性NS并不十分理想，并认为其作用缓慢，故既往在儿科临床应用中常将雷公藤多苷作为原发性NS对皮质激素有禁忌或维持阶段的辅助治疗。随着雷公藤多苷应用日益广泛、基础研究不断深入，其免疫抑制作用的特点逐渐被阐明，尤其胡伟新等〔5〕推荐双倍剂量的雷公藤多苷治疗系膜增生性肾小球疾病的方法应用以后，国内儿科也相继报道了应用双倍剂量雷公藤多苷治疗小儿各种病理类型的原发性NS。多数临床观察表明，雷公藤多苷对小儿微小病变、系膜增生性肾炎、膜增殖性肾炎、膜性肾病等病理类型均有疗效，其中以微小病变及系膜增生性肾炎两型的疗效最显著。从而改变了以往的观念。

1.2.2 紫癜性肾炎（Henoch?schonlein purpura nephritis，HSPN） HSPN在儿童继发性肾炎中占第一位，近年中国发病率有明显上升趋势。雷公藤多苷对HSPN的疗效已为儿科临床医师所公认，并成为研究的热点之一。雷公藤多苷对HSPN的疗效早在1987年李效吾〔6〕就报道了50例单独使用雷公藤多苷的治疗效果，疗程3个月，治愈率达80％（40/50），好转率16％（8/50），无效4％（2/50）。在2年的随访中，90％病例尿检正常，复发病例再用雷公藤多苷仍有效。作者在长期的临床实践中，重复出上述疗效。并观察到雷公藤多苷对HSPN除急进性肾炎外的各种类型均有较好的疗效，其中尤以轻中度蛋白尿伴或不伴血尿、组织病理改变在Ⅲ级以下者疗效最好。对表现为NS，但组织病理改变在Ⅲ级以下者也有满意疗效。但对兼有小管间质中重度病变者，其疗效欠佳〔7〕。

1.2.3 IgA肾病(IgA nephropathy，IgAN) 近年来国内的临床、实验研究不断肯定了雷公藤多苷治疗IgAN的疗效。据诸多临床观察及作者的经验，雷公藤多苷对IgAN的尿检异常型、无论单纯性蛋白尿或单纯性血尿者，肾组织病理为轻中度系膜增生的病例，均有确切的疗效。对单纯蛋白尿采用雷公藤多苷双倍剂量的新疗法后，疗效更加突出。但对重度系膜增生和（或）小管间质有中重度病变者，其疗效较差。

1.2.4 乙型肝炎病毒相关性肾炎（Hepatitis B virus associated glomerulonephritis，HBV?GN） HBV?GN在小儿继发性肾病中占第二位，其治疗迄今尚无统一的意见和特效疗法。用雷公藤多苷治疗HBV?GN在20世纪80年代初即报道有较好的疗效，但因雷公藤多苷的肝损伤副反应而始终有争议。本院近年临床观察发现〔8〕，雷公藤多苷对HBV?GN的膜性、膜增生等不同病理类型确有良好疗效，即使有肝酶增高的副反应，只要以1.0～1.5 mg/(kg・d)的剂量为限，同时给予保肝治疗，多数病例均可坚持治疗并获满意疗效。有趣的是，作者曾观察2例治疗前肝功能异常者，经雷公藤多苷治疗后肝功能反而恢复正常，3例肝纤维化指标增高者，经治疗后各项指标明显恢复，另有2例血清HBsAg等标志物也转阴。这是否在雷公藤多苷抑制免疫反应的同时，也抑制乙肝病毒的复制过程。考虑到HBV?GN的肝细胞及肾组织损伤的过程中，细胞免疫反应起主导作用，而雷公藤多苷能在多个环节上使异常的免疫应答过程受到抑制，其在改善肾脏损伤、减轻蛋白尿的同时，是否也抑制了肝组织免疫损伤，有待进一步研究。