骨筋膜室综合征的护理(一)

详细内容

　　摘要:　自1994～1999年共收治创伤后骨筋膜室综合征83例。早期行筋膜室切开减压是治疗骨筋膜室综合征时采取的重要手段。文中重点阐述了应用新的医学护理模式后，针对83例患者的个体发展情况进行动态的护理监护，重视和加强术后功能锻炼指导，是提高疗效的关键。

　　Key words　Osteofascial partment syndrome　Functional exercise　Dynamic nursing

　　骨筋膜室综合征是肢体骨筋膜间隔区肌肉、神经、血管等组织因急性严重缺血造成的一种早期综合征，是临床常见且较严重的创伤并发症。本病的发生与筋膜间隔缩小和间隔区内容积增加密切相关。我院收治的83例骨筋膜室综合征，除12例爆炸伤因就医延迟造成截肢外，其余71例均表现有明显的间隔区肿胀和不同程度的被动牵拉痛，其中感觉两点分辨力障碍的有54例(占76.05%)，动脉搏动较健侧减弱的有42例(占59.15%)。多年来本病的护理工作一直倍受关注，我院根据患者临床表现的个体差异，采取了相应的动态护理监护措施。现报告如下。

　　1　临床资料

　　本组83例，男62例，女21例，年龄14～68岁，平均46.74岁。致病原因：车祸56例，机械伤11例，爆炸伤16例。单纯软组织损伤11例，合并骨折72例。致病部位：小腿32例(胫腓骨骨折28例)，前臂21例(尺桡骨骨折20例)，大腿14例(股骨干骨折11例)，胫骨平台骨折9例，足7例。全部病例经确诊后，行筋膜切开减压术61例，截肢术12例，非手术治疗10例。其中皮肤行初期缝合13例，延期植皮缝合48例。肢体功能恢复正常69例，功能部分丧失2例，功能全部丧失12例。

　　2　方　法

　　2.1　术前动态监护

　　(1)骨筋膜室综合征早期，多以局部明显的间隔区肿胀和不同程度的被动牵拉痛为主要表现。在护理监护过程中，有71例病人表现为创伤后肢体持续性剧烈疼痛，且进行性加重。尤其当指(趾)呈屈曲状态，被动牵拉指(趾)时，可引起不可忍受的疼痛。护理中要会鉴别是原发伤引起的疼痛，还是肌肉缺血引起的疼痛。前者可通过复位和固定使疼痛逐渐减轻，而后者则表现为受累肌肉被动牵拉痛或肢体远端痛，多表现为静止时仍存在疼痛。当本征晚期缺血严重，神经功能丧失后，感觉消失，无疼痛感时，提示有病情加重的可能，更应加强监护。护士准确及时记录疼痛发生的时间和程度，是为临床医师提供参考资料的重要依据。

　　(2)观察和监测远端脉搏及毛细血管充盈时间。受累间隔内肌力减弱、组织肿胀，都会使动脉与皮肤距离增大，脉搏相对减弱。若脉搏真正消失，则可能是血管损伤或晚期骨筋膜室综合征致动脉闭塞。根据本征患者的不同表现，其中感觉两点分辨力障碍的有54例(占76.05%)，动脉搏动较健侧减弱的有42例(占59.15%)。其中24例患者远端动脉搏动虽然存在，指(趾)毛细血管充盈时间仍属正常，而肌肉已发生缺血坏死，体温有上升趋势，报告医师后立即行切开清创、减压术。故肢体远端动脉搏动虽然存在，并不是安全的指标，应结合其他临床表现进行观察，综合分析。护士此时的临床经验尤为重要，因为病情的细微变化若不能及时发现，就会延误病情。由于我院护士对骨筋膜室综合征长期保持敏感，尚未发生危及生命的严重后果。〔1〕

　　(3)完善各项术前检查和化验。入院后常规记录各项血、尿标本的检验时间和结果，以备随时与病情发展情况进行对比。因本征除肢体损伤严重外，亦可引起全身的创伤反映，其中12例因缺血时间超过12～36h，出现肌肉广泛坏死和神经功能障碍。9例血中可见肌酸磷酸激酶、乳酸脱氢酶、谷草转氨酶均上升，尿中出现肌球蛋白、尿隐血阳性。3例严重者出现早期休克、酸中毒、肾功能改变征象，立即行截肢处理后，病情得到有效控制。故注意密切观察生命体征变化，及时记录病情动态细微变化出现的时间，并及时报告医师，及早发现，及早处理。对于12例截肢者，做好心理护理，细心做好解释工作。随着现代护理人员素质的不断提高，沟通和善意的解释截肢手术的必要性，是保证患者以最佳的身心状态接受治疗的前提。

　　2.2　术后护理

　　(1)对于骨筋膜室综 合征的患者，多为彻底减压术。在行筋膜切开减压术治疗的61例中，皮肤行初期缝合13例，其余48例行切开复位后，需延期植皮缝合。其深筋膜保持开放，切口内留置负压引流管，且伤口渗液较多。护士配合主管医师除伤口每日换药1次，及时清除坏死组织外，注意抬高患肢。保护患肢伤口，密切观察伤口分泌物的性质、量及颜色。并定期检测体温每日4次，记录血常规、尿常规、伤口分泌物培养及药物敏感实验结果。注意药物配伍禁忌，合理使用抗生素。护士还应观察动脉搏动和指(趾)端血运、感觉、活动及皮肤温度。如发现末梢温度降低、紫绀、麻木、疼痛等逐渐加重，首先考虑是手术减压不彻底，应立即通知医师，及时采取相应措施。避免因延误治疗时机而造成截肢，甚至危及生命。〔2〕

　　(2)骨筋膜室综合征早期，患肢局部组织切开减压手术处理前，本组83例患者均静脉应用3～5天25%甘露醇250ml，2次/日，地塞米松10mg,1次/日，有利于减轻局部组织水肿。因甘露醇可提高血浆渗透压，促进细胞内和血管外的液体摄入到血管内，扩充血容量，降低组织压。与地塞米松合用，能消除因压力解除灌流恢复而产生的大量氧自由基，短时间内有效阻断或缓解病变组织脂质过氧化反应引起组织损伤的恶性循环。我院还根据病人个体的具体情况，有57例因伤口渗出过多引起的低蛋白血症，给予适当的输血或血浆、白蛋白，护士观察输注后的治疗效果和不良反映。并根据体重、出入量和个体差异建议主管医师适当调整入量。〔3～5〕

　　(3)做好一般护理工作，确保病室内空气清新，冬季每日开窗通风3次，并注意患者保暖。夏季除通风并保持23～25℃室温外，每日用紫外线灯照射20～30min，注意保护眼睛和皮肤。在83例中，有17例在60～68岁，由于术后卧床时间延长，特别注意防止褥疮、肺部感染等并发症。

　　3　功能锻炼指导

　　3.1　保持肢体功能位

　　本组患者在入院后首先指导其保持肢体正确的功能位，最大限度地避免发生畸形，影响以后的功能。例如：在12例截肢病例中，其中下肢截肢6例，注意将其残端保持在伸直位，否则可因屈髋肌的牵拉而出现屈髋畸形，将严重影响安装假肢。各肢体功能位分别为①股骨干骨折：保持髋关节前屈15～20度，外展10～20度，外旋5～10度，呈外展中立位。②胫腓骨骨折：保持肢体患肢抬高过心脏，踝关节趾屈5～10度。③胫骨平台骨折：保持膝关节屈曲5度或伸直0度。④前臂骨折：保持肘关节屈曲90度或伸直0度。⑤踝关节骨折：趾屈5～10度。