论农村合作医疗制度建设中的国家责任(一)

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摘要：农村合作医疗制度是我国农村社会保障体系的重要组成部分。但是由于种种原因，我国政府在农村合作医疗制度中责任缺失，由此导致一些农村地区的农民因病致贫、因病返贫现象严重，严重影响了我国的社会主义新农村建设。要实现政府提出的“到2010年全国农村基本建立起适应社会主义市场经济体制要求和农村社会经济发展水平的农村合作医疗制度”目标，就必须要增加政府在农村合作医疗制度中的责任承担。

关键词：农村合作医疗制度；医疗保障；国家责任

一．国家在农村合作医疗制度建设中应负的责任
我国的农村合作医疗制度是在合作化运动基础上,依靠集体经济,按照互济互助原则建立起来的一种集资医疗制度。农村合作医疗制度在历史上曾发挥过很好的作用，在20世纪70年代合作医疗（制度）与农村的保健站（机构）及数量庞大的“赤脚医生”队伍（人员）一起成为解决农村缺医少药的三件法宝，被世界银行和世界卫生组织誉为“发展中国家解决卫生经费的唯一范例”。然而到了90年代，农村的合作医疗制度已陷入到崩溃状态，农村缺医少药的情况加重，农民因病致贫、因病返贫的情况不断增多。究其原因，与国家在农村合作医疗制度建设中主体缺位有直接关系。
郑功成认为，社会保障制度的确立在本质上并非是政府承担已有的承诺，而是在社会经济发展进程中确保每一个国民均能够免除生存危机的必需举措，国家有义务根据国家财力和社会发展水平来推进社会保障制度建设，不能将社会保障视为“包袱”，因为保障民生是国家和政府的当然责任，也是政府赖以生存的基础。我国的农村合作医疗制度是我国政府在农村提供最基本的卫生保障服务的主要制度安排，是我国农村社会保障体系的重要组成部分,也必然具有社会保障的一般性质,因此,在构建和完善农村合作医疗制度的整个过程中,国家的责任承担始终是不可或缺和不可替代的。国家在社会保障制度设计中有着什么样的责任呢？从各国的实践情况来看，一般体现在制度设计、财政支持和事务管理三个方面。
首先是国家在制度设计中的责任。在这一责任中，国家负组织调查研究、设计具体方案、，制定法律、法规，确立保障范围的责任。农村的合作医疗是目前农民──这个抗疾病风险能力极低的群体唯一能享受的保障制度，国家负有举办和引导的责任，即制度的设计和建设的责任。国家应把这项曾经在我国农村已有近40年发展历史、曾受农民欢迎的制度，在市场经济条件下加以完善，制定出相关的法律法规，使其作为一种制度固定下来。
另外是国家的财政支持责任。。农村的公共卫生服务具有明显的非竞争性和非排他性，是典型的公共产品。从世界范围行动实践来看,医疗保障已成为生存权的一部分,各个国家因其国情或国力的不同,无不对国民的医疗保障担负着或多或少的责任,由公共财政支持医疗保障制度的运作。如果没有国家财政的强力支持，社会保障制度本身就暗藏着巨大的经济风险，甚至可能走向崩溃、破产。因此，强调国家在农村合作医疗中的财政支持，既是国家只能使然，同时也是其稳定运行的需要。
最后是国家的公共事务管理责任。社会保障事务是一项涉及面极广的社会公共事务属于国家职能的范畴，因此其管理主体只能是国家。在我国的农村合作医疗制度建设中，国家应依法加强对合作医疗资金筹集、管理、报销和补偿环节的科学监管，确保合作医疗制度能够稳健地运行下去。
二、我国农村合作医疗制度中国家责任主体缺位的原因分析
长期以来，我国的城乡二元经济社会体制和国家对农村合作医疗制度的性质认识不清是造成国家责任主体在农村合作医疗制度中缺位的主要原因。
1.我国的城乡二元经济社会体制是造成农村合作医疗制度中国家责任主体缺位的主要原因。
从建国初期开始，我国就一直实行城乡有别的二元经济社会体制。建国初期,我国经济发展水平较低,工业基础薄弱,农业剩余产品是国家工业化的主要原始资本,为了尽快实现国家的工业化，与发达国家一样，我国也采取“农业反哺工业”的方式，即国家通过工农业产品交换剪刀差方式从农村汲取经济剩余来推动工业化"。因此,工业化的取向使保护工业部门的劳动力成为了整个公共政策的首选目标和价值。在有限资源分配的情况下,国家选取了城乡有别的福利提供原则.在城市实行的是公费医疗制度，即由国家向公有单位机构提供公费医疗和劳保医疗福利,并且国家对医疗保健进行筹资、控制和组织,国家拥有所有的医疗机构,直接向所有的医疗保健提供者支付工资.国家把所有的医疗资源都放在了城市，而使农村绝大多数农民基本处于国家的社会福利体系之外.所以,缺乏医疗保健的农民只有采取自发的互助形式来解决农村缺医少药的公共问题，而国家在农村的医疗保障中就扮演了提供福利角色的最小化和最后出场人的角色.
到了20世纪80年代，农村与城市的差距进一步拉大。在健康保障制度方面，我国城市与农村执行双重标准。1998年劳动和社会保障部仅负责城镇职工的医疗保健筹资和保险计划。而农民，尤其是贫困地区的农民的健康保障问题由谁来管理与负责未明确国家在发展农村健康保障制度方面作用很小，财政经费占卫生总费用的比例在不断下降。2002年国家财政共安排社会保障支出860亿元，而占人口70％的农民只享受到政府财政支出的10％.国家在农村医疗保健中并没有尽到该尽的职能。