邯郸市城镇合作医疗保障制度可持续发展研究(一)

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2007年3月27日，邯郸市政府正式启动城镇合作医疗制度（简称新城合）。这种以大病统筹为主、兼顾门诊医疗的合作医疗模式，填补了城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗实施后出现的"空白地带"。随着这项制度的顺利实施，新城合作为一种医疗风险分担机制，其发展的可持续性面临一定的挑战。当前新城合的定位是“低水平、广覆盖”，从持续发展来看，新城合的目标是在扩大覆盖面的基础上逐步扩大保障水平，从而真正解决城镇无医居民的健康保障问题。
一、邯郸市城镇合作医疗保障制度诞生的必要性
我国现行社会医疗保险体系，包括城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗保险、公务员和事业单位人员公费医疗三个部分。城镇居民中的下岗职工、无业居民、学生、幼儿这部分人群，处于“三不管”的真空地带。而恰恰是这些困难人群，需要更有效的健康医疗保障。
邯郸市建立新城合这项制度的初衷，是着眼于解决未被新农合与城镇职工基本医疗保险所覆盖的城镇居民、城区农民及其他人员的医疗保障问题，实现全覆盖无遗漏。而深层的原因，是蕴藏在“新城合”背后的社会公平精神。
邯郸“新城合”模式的意义正在于此：首先做到广泛覆盖，让所有公民享受到最基本的医疗保障，绝不能覆盖一部分公民而遗漏另一部分公民，这才是真正公平。
让人民享受改革发展的成果，解决民生问题，是立党为公、执政为民的体现，建立城镇合作医疗制度，既是广大未参保居民的强烈愿望，也是保障群众健康、促进社会和谐的一件大事，更是每一级政府义不容辞的责任。
二、可持续城镇合作医疗保障制度，需要解决的问题。
城镇合作医疗保障制度可持续发展，需要解决四大问题：足以提供保障的钱如何来――筹资机制；这些钱用到那里去，能否惠及广大居民――补偿机制；如何提高效率――制衡机制；为此需要什么条件――配套改革。
1、地方财政更多的资助是新型城镇合作医疗可持续的前提
在我国的卫生总费用中，居民个人和家庭目前承担了近六成的比重，政府支出部分不足两成，这显然造成了卫生费用负担过多地集中在居民身上，事实上剥夺了许多低收入群体享用卫生资源的机会。城镇合作医疗必须强调政府责任，这已在众多实行全民医保的国家和地区得到了证明。筹资机制首先要解决筹资量的问题。筹资量与经济实力有关，与财政分配有关。地方政府的筹资责任，主要不是经济实力问题，而是财政分配的政治意愿问题。
2、县市政府更强的政治意愿是新型城镇合作医疗筹资的关键
在现今分税制的财税体制中，县市政府需要有很强的政治意愿，才可能“揽下”新型城镇合作医疗这个“瓷器活”。可以规定凡是没有参加邯郸市医保的各种所有制企业，均按企业销售收入的一定比例，在每月纳税申报时随同“三税”（增值税、营业税和消费税）一并缴纳，税前列支，逾期按天计2‰的滞纳金，年末结算，超过职工当年计税工资总额的4％以上部分返回。这样，地方政府筹资的责任，就由国家税务部门随主要税种执行征收的“税务托收”，落到了实处。
3、循等边际原理，按稀缺性、外部性和公共性为补偿对象和数额排序，建立公平合理的补偿机制。
补偿机制要回答的是，新城合所筹集的有限保障资源，用于什么地方，各用多少。关于新型城镇合作医疗补偿，人们往往集中于“保大”还是“保大又保小”的讨论。这种讨论隐含了一个不需讨论的前提：新城合主要补偿临床治疗。新城合明确“以大病统筹为主要内容”，即主要补偿基本临床服务之外的“随意性临床服务”，呈现强烈的重大疾病风险补偿特征。
任何领域的资金分配，都可以遵循一般的“等边际原理”。越是稀缺的，供需缺口越大的，追加投资的收益率越高。在卫生医疗服务和保障领域，通过社会力量筹集的一定量资源的分配使用，最优先考虑的，无疑应该是高度市场失灵的，有强烈再分配效应的事项，公共投入能够获得更高边际收益，实现公平与效率的统一。
新型城镇合作医疗的补偿对象和补偿数额，不应按照大病还是小病的大小排序，而应该按稀缺性、外部性、公共性排序。处于不同发展阶段的不同地区的不同收入水平的人群有不同的优先考虑，各地确定补偿的优先序可以不同，补偿的比例和方式可以不同，但是原则应该是一样的。