护理文件书写的缺陷原因分析及对策(一)

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【关键词】护理文件书写存在问题原因分析对策
护理文件书写是护理工作中的重要组成部分，是护理人员对患者的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，在临床医疗、护理、护理科研、护理教育、护理管理以及法律上均有特殊价值。我科是急诊观察病房，患者多，发病急骤、病种较为复杂，疾病谱广,几乎涉及临床各科常需多科人员协作诊疗。因此全面、真实、准确的护理记录，不仅反映护士的综合素质，也是保护医患双方合法权益的举证依据。
根据卫生部《病历书写基本规范》和《四川省护理文件书写规范》定期对护理文件书写进行质量评价，防范医疗护理纠纷，抽查我科室2010年10月1日―12月31日急诊病历60份，仔细检查后分析缺陷原因，并提出相应的改进措施。总结如下：
1护理文件书写存在的问题
1.1专科重点观察和护理措施记录不详或无记录。
1.2楣栏漏项或未记录。
1.3生命体征监测值记录不准确。
1.4输液单及护理记录单签名不正确。
1.5护理措施、健康教育内容不到位或未记录。
1.6护理记录未能反应病人病情动态过程。
2原因分析
2.1护理人员责任心不强，交接班不认真，部分护士职业道德素质低，法律意识淡薄、自我保护意识差，致使平时记录不认真、不准确、不真实，或随意涂改，而由于病人维权意识增强，从而使自己丧失了辩护的机会。
2.2部分护理人员水平低，语言表达能力和综合素质较差，基础较薄弱，文字功底差，致使语言表达不准确、不全面。缺乏随时记录的意识，漏记现象时有发生，对护理记录书写的重要性认识不足。
2.3护士处于繁忙紧张的护理工作中，压力和辛劳使护士身心疲惫感加重，承受了身体和心理的双重压力。
加之护士与医院床位比远低于正常水平,护理人员不足、工作量大，任务较重,这使护士长期处于超负荷工作状态。然而护士需要第一时间应对患者出现的突发事件,这需要其长时间保持自觉性、积极性和警惕性,因此很容易形成孤独、感情抑郁,进而会导致工作中出现情绪波动，这些致使护士在书写护理记录中也存在一些困难。
2.4患者在就医时对护理服务态度稍有不满，往往会把厌恶情绪发泄到护士头上,甚至还要遭受患者的辱骂和攻击，造成护患关系的紧张，患者及家属对护士不信任，导致护士在收集病人资料、了解病人的情况、进行护理评估、制定护理措施中也存在一些问题。