胰、十二指肠切除术在腹腔镜中的临床应用体会(一)

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腹腔镜技术在胰腺外科的应用源于20世纪60年代，最初主要用于胰腺肿瘤的
诊断和分期。近年，腹腔镜微创技术的应用在外科各领域逐渐普遍。?
1临床资料?
1.1一般资料：本组男3例，女2例。年龄51～63岁。5例均因无痛性进行性黄疸，不同程度消瘦、乏力、食欲差，1例伴有Ⅱ期高血压，3例心电图提示心肌缺血，术前B超检查，显示肝内外胆管扩张、胆囊积液，CT检查4例拟诊壶腹部占位，1例提示乳头占位。磁共振胰胆管成像（MRCP）1例，诊断胰胆管扩张，壶腹部肿瘤。?
1.2手术方法：患者取仰卧位（根据手术的需要可以随时变换体位，如头高足低位、左侧卧位），麻醉采用气管插管全身麻醉。手术人员的位置：术者位于患者的左侧，助手位于患者的右侧，持镜者靠术者左侧站在患者左方。?
手术全过程均需严格遵循肿瘤根治原则，包括肿瘤非接触原则、淋巴组织清除、足够切缘和切口保护等。?
1.2.1探查后首先切除胆囊及大网膜，然后沿横结肠上缘无血管区用超声刀将胃结肠韧带打开，从横结肠开始向肝曲分离，注意避免损伤结肠中动脉。?
1.2.2向上牵开胃体充分显露十二指肠及胰腺。?
1.2.3以钛夹夹闭并以超声刀断离肠系膜上静脉分支。?
1.2.4取反Trenruleerrtburg位，牵引结肠，以超声刀作Kocher切口，打开十二指肠后腹膜，显露十二指肠第三段、下腔静脉及腹主动脉。?
1.2.5根据胆总管病变程度横断肝/胆总管显露肝动脉及门静脉。?
1.2.6根据病情以Endo-Gla断离胃，切除胃1/3～1/2，切缘行包埋缝合。?
1.2.7用超声刀离断胰腺上下血管，在肠系膜上静脉的左侧，门静脉与肠系膜血管前方，自胰腺下缘向上用超声刀横断胰腺体部。?
1.2.8分离屈氏韧带，至其下方10cm处用Endo―GIA断离空肠，然后将十二指肠从结肠上拖出。
1.2.9将十二指肠胰头部翻向右侧，充分显露胰腺后方的门静脉和结肠系膜上静脉。用超声刀或LigaSure断离来自胰头部及钩突处，汇入肠系膜上的小静脉支。完整切除胰十二指肠，显露门静脉，肠系膜上静脉，标本装于塑料带中通过腹壁小切口取出。?
1.2.10打开横结肠系膜少许，插入离断空肠远端，切除钉合部行结肠后空肠、胰腺端端套入吻合，吻合前将引流管插入主胰管，引入空肠，自吻合口下方约20.0cm引出。?
1.2.11于胰肠吻合口远端10.0cm处行肝/胆总管空肠端侧吻合，吻合口上方置T管，短臂须通过吻合口，以防止术后吻合口狭窄。?
1.2.12于胰肠吻合口远端40.0cm处以切割吻合器行结肠前胃―空肠吻合。1.2.13冲洗腹腔，检查各吻合口及有无活动出血，肝肾隐窝，胰肠吻合口旁各置腹腔引流管。?