开胸术后并发急性呼吸窘迫综合征的治疗(一)

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【关键词】 急性呼吸窘迫综合征；开胸术；保护性机械通气；抗感染

　　【关键词】 急性呼吸窘迫综合征；开胸术；保护性机械通气；抗感染

　　0引言

　　急性呼吸窘迫综合征（ARDS）可发生于任何开胸术后的患者，临床治疗困难，死亡率极高. 199401/200505我们共治疗45例开胸术后并发ARDS的患者，199812前后其治疗策略发生明显变化，救治成功率明显不同，现将诊治体会报告如下：

　　1临床资料

　　199401/200505，南阳医学高等专科学校附属医院普胸外科治疗的45例开胸术后并发ARDS的患者，均符合1991年AP/SM联席会议及1992年欧美ARDS联席会议诊断标准. 其中男31例，女14例；年龄19～69(平均52±4)岁. 肺叶切除16例、全肺切除术5例、食管癌根治术13例、严重胸外伤开胸探查7例、纵隔肿瘤正中劈胸骨手术4例. 术后24 h以内发生者4例，24～72 h 17例，72 h以后23例，最长时间为术后11 d.

　　199812以前的治疗策略主要是强调治疗原发疾病、维护循环、保证体液和营养代谢平衡，其中机械通气主要是采用容量控制型机械通气，以大潮气量(10～15 mL/kg)并通过调整呼吸频率来维持动脉血pH及正常的血氧分压和血二氧化碳分压(PaO2和PaCO2)〔1〕. 共治疗肺叶切除8例、全肺切除术3例、食管癌根治术5例、严重胸外伤开胸探查3例、纵隔肿瘤正中劈胸骨手术2例，其中男15例，女6例；年龄19～68（平均51±4）岁，治愈10例，死亡11例，死亡率66.7%. 199812以后我们对ARDS救治策略最大的改变在于将防止呼吸机相关性肺损伤优先来考虑，在限制潮气量与吸气末平台压的基础上实施保护性机械通气策略，常用的通气模式有SIMV和PEEP. 同时强调感染的综合性反复监控和及时发现并治疗感染性并发症. 共治疗肺叶切除8例、全肺切除术2例、食管癌根治术8例、严重胸外伤开胸探查4例、纵隔肿瘤正中劈胸骨手术2例，其中男16例，女8例；年龄19～68岁（平均51±4岁），治愈19例，死亡5例，治愈率20.8%. 对结果进行χ2检验表明， 199812前后两个时期ARDS死亡率相比有显著性差异(χ2＝4.86, P＜0.05).

　　2讨论

　　在强调治疗原发疾病、维护循环、保证体液和营养代谢平衡的基础上，199812以后我们对ARDS救治策略最大的改变在于对传统的机械通气策略的改变，同时强调感染的综合性反复监控和及时发现并治疗感染性并发症.

　　ARDS早期实施机械通气的最佳策略和方案已达成共识，即保护性机械通气：低水平PEEP；低潮气量(8±2) mL/kg；长吸气时间直至反比呼吸；优先使用压力支持通气. 保护性机械通气常可导致高碳酸血症和氧合不足，对此我们首先要更新观念：从对呼吸机相关性肺损伤的认识来看，获得正常的血气交换已不是ARDS实施机械通气的主要目标，更不应以大潮气量(10～15 mL/kg)并通过调整呼吸频率来维持动脉血pH及PaO2和PaCO2〔2〕，重点为保护正常区域内的肺组织和促进尚未发生不可逆性损伤区域的肺组织功能的恢复. 在权衡呼吸机相关性肺损伤与高碳酸血症的危害后，将防止呼吸机相关性肺损伤优先来考虑〔3〕，在限制潮气量与吸气末平台压的基础上实施保护性机械通气策略，适当允许高碳酸血症，即允许性高碳酸血症〔4〕. 但是，应防止PaCO2过快升高，以免肾脏来不及代偿；同时，对于颅高压和肺水肿患者应禁用；缺血性心脏病、心功能不全、肾功能不全的患者亦应慎用.