三踝骨折手术治疗中的相关问题探讨(一)

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【关键词】 三踝骨折 内固定 手术治疗

三踝骨折是踝关节损伤的常见类型之一，属于关节内骨折，常伴有关节周围韧带的损伤，如处理不当，容易造成创伤性关节炎，导致病残。笔者手术治疗三踝骨折32例，就手术相关因素探讨如下。

　　1 临床资料

　　本组32例来自1991年1月～2004年10月浙江省中西医结合医院骨科住院患者，男20例，女12例，年龄17～60岁，平均38岁。按照Weber?Danis分类法：A型4例，B型19列，C型9例。损伤原因：车祸伤11例，撞砸伤6例，行走不慎扭伤10例，高处坠落伤5例。

　　2 手术治疗

　　如后踝顶骨折偏外，于外踝与跟腱之间向下向前绕过外踝顶点作长约8～10cm“L”形切口，在腓骨下端后缘切开筋膜、腓骨肌支持带，将小隐静脉、腓肠神经及排骨长、短肌腱连同后侧皮缘向后牵开，将前侧皮缘及皮下组织向前侧牵开，即可显露外踝骨折端及部分后踝骨折线。将外踝骨折复位后，以1/3钢板固定。内侧小切口固定内踝。此时随着外踝骨折的复位，距骨脱位大多可随之复位。如骨折块偏内，于内踝与跟腱之间向前绕过内踝顶点作长约6～8cm“L”形切口，切开筋膜、脂肪组织及屈肌支持带，于胫骨下端内后侧面钝性分离，将后侧皮缘连同踝管内组织牵向后侧，即可充分显露内踝及后踝骨折线。将内踝骨折复位后，根据骨折块的大小，采用斜行螺钉或钢丝张力带固定。如有三角韧带损伤，可待后踝骨折复位固定后再行修补。后踝以可吸收螺钉固定，再于外侧小切口固定外踝，术后石膏托固定4～6周。

　　3 结 果

　　术后X线片示骨折对位良好，达解剖复位。骨折临床愈合时间平均2.2个月。术后随访6个月～2年，平均1.2年。按Olrud和Molander的评分标准[1]，优良：A型4例，B型16例，C型9例;一般：B型1例，C型2例。

　　4 讨 论

　　4.1 适应证 踝关节属于屈戌关节，是高度匹配的鞍状负重关节。关节面轻微不平或内外侧间隙的轻微增宽或变窄都会导致踝关节负重疼痛、活动的承重功能受限、关节不稳定及创伤性关节炎。三踝骨折时，不仅造成骨性结构的紊乱，同时造成韧带和软组织的复合损伤[2]。因此，三踝骨折的治疗关键在于恢复踝穴的完整性和距骨的正常解剖位置，及负重关节面的平整光滑，必须做到解剖复位。同时，也要注意韧带的修复和下胫腓联合的稳定重建。

　　4.2 手术时机 理想的手术时间是伤后6～8小时，即在真正肿胀或骨折后水泡发生以前进行。早期肿胀常为血肿而不是水肿。有明显水肿或骨折水泡存在时，应行闭合复位并固定于良好衬垫的石膏内，抬高小腿，以减轻肿胀，推迟4～6天左右，待水肿减轻后再施行切开复位手术。