本溪供电公司“9.21”误操作事故

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10月11日，省公司在本溪供电公司东风一次变召开了“9.21”误操作事故现场会，会上本溪供电公司变电一工区主任介绍了事故经过、暴露的问题及整改措施，本溪供电公司领导在会上也做了深刻检讨，省公司生产部、安监部等部门领导就这次事故暴露的问题进行了剖析，并作出重要指示，最后省公司生产副总王芝茗做了重要讲话。
现将本次现场分析会精神及我公司有关要求通知如下：
一、事故简要经过：
9月21日，本溪供电公司东风一次变接受调度指令66kV西母线停电、66kV“工源一号”线开关停电。在66kV西母线停电操作完成后（负荷由66kV东母线带出），正准备进行66kV“工源一号”线开关停电操作时，接到调度指令暂停此操作（原因：进行系统内负荷调整）。在倒负荷期间有关66kV西母线作业已经全部结束，汇报调度后，调度下令将东风一次变66kV东母线停电（负荷由66kV西母线带出），母线倒闸操作完成后，接到调度指令66kV“工源一号”线开关停电，操作人员没有根据系统方式的变化及时更改操作票，仍利用原操作票进行操作，在拉开“工源一号”线开关及乙刀闸后，操作人在没有监护人的情况下擅自取下“工源一号”线甲东刀闸上“禁止合闸，有人工作”牌，在本应拉开66kV甲西刀闸时却误将已在开位的甲东刀闸合上（此时66kV东母线已装设两组接地线），造成66kV东母线三相短路，66kV母差保护动作，切除66kV东母线所有元件，造成一次误操作事故。
二、原因分析及暴露问题：
1、系统运行方式变化后，没有引起当值运行人员及到场的各级管理人员的足够重视，操作人员仍使用原操作票进行操作，这是发生事故的主要根源。
2、操作票制度执行不力，操作票审核流于形式，各级人员对本次操作重视程度不够。
3、监护人没有认真履行监护职责，在不检查刀闸实际位置的情况下，盲目操作。
4、操作人没有认真执行操作制度，在没有监护人到场的情况下擅自摘下“禁止合闸”标示牌，不进行“四对照”。
5、吸取以往事故教训不够，只停留在表面学习上，安全意识淡薄。标准化作业流于形式，危险点分析不够，关节环节失控。
6、变电运行管理不严，缺乏严、细、实作风，对习惯性违章漠视不管。
7、运行操作人员素质不强，业务培训力度不够，对于简单的操作没有足够重视，同时也暴露运行操作人员责任心不强。
8、调度部门对运行方式、检修安排考虑不周，在现场操作中穿插系统运行方式调整，给事故埋下隐患。
9、各级管理人员到岗不到位，到位不尽责，没有起到监督检查作用。