因操作票漏项造成江边变#1主变差动保护误动

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6月19日，马鞍山供电局110kV江边变电所，在恢复101开关及#1主变运行时，#1主变差动保护跳闸，跳两侧开关。
事故前运行方式：#2主变带10kVI、II段全部负荷，#1主变备用，#1主变10kV侧101开关检修（更换真空泡）。
事故经过：
101开关工作结束后，在恢复101开关及#1主变运行操作前，运行人员未将#1主变差动保护10kV侧CT电流试验端子由短接改接入。致使在#1主变带负荷后，差动保护启动跳两侧开关。
原因分析：
⒈　未严格按照倒闸操作的“八个步骤”进行操作，特别是填票人和审票人未尽到责任，设备停役时的操作票填写漏项，审票人未认真核对操作票，未发现漏项。
⒉　未认真开展危险点分析和事故预控工作，导致操作重点控制点无防范措施。
运行人员安全意识和工作责任心不强，技术素质有待提高。
⒋典型操作票将可以不退出的差动CT二次，不管什么工作就退出，恢复时漏投。
防范措施：
⒈ 各单位要引以为戒，加强对运行人员的技术业务和技能培训工作，内容上要注重二次设备的技术培训工作；
⒉ 要组织运行人员认真学习倒闸操作“六要八步”，并在工作中严格执行；
⒊　各单位要对典型操作票进行清理，及时修改和完善。并对典型操作票的使用严格管理，禁止填票时直接打印典型操作票；
⒋　积极开展倒闸操作的危险点分析与预控工作，对操作中可能发生的危险点进行分析和预控