高龄髋部骨折的手术治疗(一)

【摘要】 目的 探讨减少高龄髋部骨折并发症，降低病残和病死率的治疗方法。 方法 总结376例70岁以上髋部（股骨颈和粗隆间）骨折患者进行手术治疗及围手术期处理的措施。结果 根据Harris髋关节功能评分标准，优良率为 90.7%;术后并发症发生率20.2%，病死率1.33%。结论 只要做好术前评估、有效控制并存症，高龄髋部骨折行手术治疗是安全有效的。

【关键词】 髋部骨折;手术治疗;高龄

　　随着社会的老龄化，高龄髋部骨折逐渐增多，在70岁以上患者的骨折中，髋部骨折占70%以上。而老年人本身并存症多，骨折后长期卧床并发症多，病残和病死率高。为了减少并发症的发生，提高高龄患者生活质量，1995年1月至2006年6月，我科对376例70岁以上髋部（股骨颈和粗隆间）骨折患者，针对个体差异， 在充分做好围手术期处理的基础上进行手术治疗，收到了良好效果。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组患者共376例，其中股骨颈骨折208例，粗隆间骨折168例;男174例，女202 例;年龄分布:70～74 岁119例，75～79岁127 例，80～89岁116 例，90岁以上14例，最大1例为101岁。术前有并存症297例（79.0%），其中一种并存症159例，两种及以上并存症138例;主要的并存症为:心血管疾病、脑血管疾病、糖尿病、肺部感染、肾功能不全、褥疮、贫血、低蛋白血症、骨质疏松症等。

　　1.2 治疗经过

　　1.2.1 术前处理

　　入院后进行生化、心电图、心脏超声、血气、胸片等检查，双下肢使用静脉循环泵，预防深 静脉血栓形成;部分患者患肢行皮牵引，并予镇痛治疗，请相关科室会诊，治疗并存症。对无手术禁忌证患者，在有效控制并存症后，尽快手术治疗，大部分患者在入院后3～7 d手术。

　　1.2.2 手术方式

　　股骨颈骨折均行人工骨水泥半髋置换，粗隆间骨折11例行鹅头钉、108例行动力砜 螺钉（DHS）、19例行股骨近端钉（PFN）、15例行Gamma 钉内固定，10例行外固定架固定、5例行人工骨水泥半 髋置换。

　　1.2.3 术后处理

　　术后给予抗炎、抗凝、制酸、镇痛、补液、支持治疗;并行心电监护，定期复查生化指标，根据情况及时处理;继续治疗术前原有的并存疾病，双下肢继续使用静脉循环泵;给予雾化吸入、化痰处理以预防肺部感染;加强护理，包括心理、肺部、会阴部护理等，增强老年患者对疾病康复的信心，预防褥疮、泌尿系感染;治疗骨质疏松。对一些全身情况较差、术前并存症多的患者术后送ICU病房监护。术后1 d，即鼓励患者行下肢肌肉功能锻炼;术后2～3 d鼓励患者间歇半坐卧位，被动或主动活动膝、踝关节;行人工关节置换患者术后1 周左右可用助步器或扶双拐下床活动，骨折内固定患者一般在6～8周左右下床活动。

　　1.3 治疗结果

　　根据Harris髋关节功能评分标准，进行疗效评定:优235例、良106例、可25例，优良率90.7%，疗效满意。术后发生并发症76例，占20.2%，主要并发症为肺部感染、尿路感染、脑血管疾病、心血管疾病、下肢静脉血栓、肾功能损害和电解质紊乱等。本组死亡5 例:1例死于术中填充骨水泥时血压快速下降，心脏骤 停;1例死于术后第1天急性肺栓塞;1例死于术后第2天再发的脑血管疾病;2例死于术后严重肺部感染，导致多脏器功能衰竭;病死率为1.33%。

　　2 讨 论

　　2.1 手术的必要性和安全性

　　髋部骨折行保守治疗，患者需要长期卧床，不但影响生活质量，还会因老年人内脏器官的生理功能老化，储备能力和代偿功能低下而发生肺部感染、褥疮、泌尿 道感染、下肢静脉栓塞、肺栓塞等并发症，严重的可危及生命。保守治疗病残和病死率高，股骨颈骨折常发 生骨折不愈合和股骨头坏死，尤其老年股骨颈骨折的不愈合率在15%左右，股骨头坏死率高达20%～30%〔1〕。股骨颈骨折一年内的病死率各家报道不一，其范围为9%～27%，美国为20%〔2〕;粗隆间骨折易发生髋内翻畸形，老年股骨粗隆间骨折保守牵引治疗病残率高，病死率为10.5%～41%。老年人髋部骨折保守治疗者，只有50%恢复独立生活，恢复到伤前水平仅为25%。因此，早期手术内固定治疗可以降低病死率和致残率，手术对提高这些老年患者生活质量，早日康复重返社会活动，减轻家人负担，起十分积极的作用。随着医疗水平和手术技术的提高，配套器械的日益完善，使手术时间缩短，手术创伤减小;麻醉技术的提高，使有并存症的老年患者在现代麻醉技术的配合下能顺 利渡过手术关。本组资料显示，只要指征准确，准备充分，手术治疗是安全的。

　　2.2 手术禁忌证

　　对于高龄髋部骨折患者的手术治疗，手术指征一定要严格控制。（1）心肌梗死发作或冠状动脉造影及置管扩张者3个月内禁止手术;心功能衰竭者病情稳定至少超过6个月;对于合并严重心肺功能不全且难于纠正的患者，手术是不适宜的。（2）相对手术禁忌证:伤前基本不能自行走动，生活大部分不能自理的患者;抑郁症和老年性痴呆患者。但对部分偏瘫患者偏瘫侧髋部骨折为缓解局部疼痛，方便护理，也可以考虑手术治疗;抑郁症患者往往疗效较差，术前评估中应注意，对这类病人除了抗抑郁治疗外，还要作好心理治疗;老年性痴呆患者神志不清，不合作，术后不能很好 地进食及咳痰等，手术风险更大，术前评估中必须加以注意。