2000年4月14日某变电所人身触电事故的通报
详细内容
2000年4月14日，某检修公司对110KV某变设备年度检修（包括35KV各开关间隔绝缘档板调换）。通达开关厂职工余XX（男，29岁）在35KV开关柜内调换绝缘档板后，从柜内出来时与带电设备的安全距离不够，发生电弧击伤，造成人身轻伤事故。现将事故情况及整改措施通报如下：
一、事故过程：
根据检修计划，某检修公司于4月13、14日对某变全所设备进行年度检修工作。14日进行#1主变及三侧设备、35KVI段、10KVI段各馈线间隔、#1、#3电容器预试工作，从中还安排了35KVI段各间隔绝缘档板更换工作。工作前几天，公司对该变电所工作进行开工前准备时，变电班班长余XX向主管开关的技术员林钧询问了调换绝缘档板要否领料等事宜，林回答说：“厂方带来来调，与你们无关”。林也未向工作总负责人详细交待档板调换事宜。在作业方案制订中没有落实该项工作的安全监护。
14日上午9：10时，办理工作票许可手续后，工作总负责人吴XX召集各分负责人进行了安全措施和带电注意事项的交底，并在站班会卡上签名，各分负责人也进行了站班会及现场实际带电部位的交待和工作分工（除35KV间隔绝缘档板调换工作外），其中厂方人员来迟未参加站班会。工作开始后，吴对现场进行了检查，发现35KV开关室有几个陌生人，就问在旁的开关专职林X，林告知：“这几个人是厂方来装档板，我已向他们交待了安全措施”。吴听后未提出任何异议。约10：50分左右，厂方安装档板的职工余XX从已更换了档板的35KV母分过渡柜顶爬出来，当右脚往柜门横梁上迈的时候，因与35KV母分开关柜顶上带电的Ⅱ段母线安全距离不够，造成对其脚放电，并从开关柜顶上坠落于地。现场人员急送第二医院抢救。
二、事故教训及原因
这起事故所造成的后果虽较轻，但事故的性质相当严重。事故的主要教训有：
１、按正常程序，更换档板工作结束后，因35KVI段母线处冷备用，故应从柜前或柜后出来。由于柜后门上锁未打开，余XX为贪图方便，在没有专人监护的情况下，从开关柜顶爬出，行动时引起带电设备对其放电，是发生此次事故的直接原因。
厂方在安装工作已派一位负责人，专门从事安装工作的安全监护，但监护人也在更换档板，失去了监护人的职责，是造成这起事故的主要原因。同时检修公司也没有派专人进行监护，是造成此次事故的另一主要原因。
２、检修公司管理部门对有关安全管理制度的认识不深、执行不力，管理上存在较大的漏洞，安全施工方案制订上未对调换档板的现场危险点进行有效的预控，是造成此次事故的重要原因。
开关专职人员林X安排调换档板的工作任务后，在未弄清公司与安装厂方安全责任的情况下，工作责任心不强，未对工作负责人进行实质性的更换档板工作的安全交底及安全专职监护人的落实，同时，违反现场检修工作流程，越过工作负责人对安装人员进行安全教育，对这一事故应负不可推卸的责任。
3、现场“站班会”制度执行存在漏洞，没有对包括厂方人员在内的全部人员进行必要的站班会，安全意识淡薄，对现场各种危险点控制不严，没有设立专人监护，现场的安全管理存有死角，是造成此次事故的又一原因。
4、工作总负责人虽事先不知厂方安装档板事宜，但在现场发现厂方人员来变电所安装档板工作后，仍未采取补救措施，未对厂方人员的安全注意事项及具体要求作强调，包括对厂方人员进行站班会安全教育及督促分负责人指派专人进行监护等，对这一事故应负一定的责任。
5、在变电所35KVI、II段母线间未加装绝缘档板进行分隔，也是我们在这起事故中应吸取的又一教训。
三、整改措施
这起事故暴露出我局职工安全意识、安全管理及制度执行上存在的不足。要求各单位吸取事故教训，切实落实事故的整改措施。
１、各单位要结合年度安规的学习考试，组织职工开展安全教育培训，学习各种安全规章制度，强化全员安全意识。
2、持续开展反习惯性违章工作。各单位要认真贯彻宁电安[2000]0062号文件《关于违章作业处罚和试岗、离岗及内部待岗实施细则》的精神，“严”字当头，狠抓制度执行，加大现场作业的违章检查力度，提高职工遵章守纪的自觉性，加强施工现场的安全管理。
特别强调要抓好施工现场安全第一责任人的到岗到位，明确工作负责人是检修现场的安全第一责任人，切实履行其安全职责。
3、加强开工前的准备工作，认真执行现场踏勘制度，编制施工方案，落实现场各危险点控制的措施，做到工作任务明确、安全措施完善、组织措施完整。
4、进一步严肃站班会制度的执行。要认真贯彻宁电安〔1997〕0055号文件精神，要结合反违章工作开展，从严要求，严格考核，切实做好工作前的安全交底，使站班会制度执行落到实处，
5、加强外包工程、外来人员（或临时工）的安全管理。对于外包工程应根据市局有关文件的要求认真贯彻，特别强调在签订承包合同时，必须明确双方的安全责任，杜绝以包代管。对于承包方工人（或临时工）如分散到检修班组参加工作，除进行必要的安全教育、考试、取得上岗资格外，要落实安全监护责任，并受检修班组工作负责人的领导，在安全管理上与本单位职工同样对待。
6、要求局有关部门对各变电所Ｉ、Ⅱ段母线分界点未装绝缘档板的要尽快落实整改。
四、事故责任及处理意见
1、本次工作厂方人员监护不到位，不按工作票上安全措施及安全交底的要求进行，工作人员盲目蛮干，应负本次事故的直接主要责任。
2、检修公司开关技术主管，作为该绝缘档板调换工作的联系人，对本次事故负次要责任，扣罚三个月综合奖、三个月安全奖，并给予违章记2分。
3、吴XX作为现场工作总负责人，对本次事故负重要责任，扣罚二个月综合奖、二个月安全奖，并给予违章记2分。
4、公司经理作为安全第一责任人，对安全管理不严，检查落实不够，应负本次事故的主要领导责任，给予扣罚一个月综合奖、二个月安全奖。主管生产副经理，对本次事故负领导责任，扣罚二个月安全奖。
5、中断检修公司安全日。对其它有一定责任的人员，由某检修公司进行考核。
（外包工程及外来人员工作流程不清，安全意识不强，盲目蛮干，安全技术交底不认真，教训深刻，加强教育培训，提高安全生产意识，规范外包工程及外来人员责任管理）