多处违章造成误操作事故

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1993年4月8日，某供电局35kVA变电站发生了一起误操作事故。由于地调值班员下令将甲断路器撤运，而该变电站值班员误将丙断路器拉开，故造成该变电站全站失压。
一、事故经过
4月8日上午8时40分，该局送电处刘持工作票向地调申请35kV甲线路撤出运行，进行绝缘子清扫及导线损伤处理，要求甲、乙断路器撤出运行。
于是8时50分地调值班员高给A变电站正值班员李 下04019号令：甲断路器撤出运行，并要求在9时前执行完毕。接令后因当时副值班员崔因故不在，只有李 l人在站值班，无法操作。李便叫来本站非当值值班员孙协助操作。
孙来到值班室后，即拿出操作票准备填写，而李 说：调度等着哩，先不要填写，等操作完再说。孙 心想，又不是自己的班，也就未再坚持己见。当时李对孙既没有宣读操作命令，也没有告知操作内容，就自己先到35kV控制盘前抓住3511(丙)控制开关把手说：我来操作。孙对李说：还是我来操作。他边说边用手指着3511断路器把手问李，是这个吗?李说：是。就这样，两人于8时55分将3511(丙)断路器撤出了运行。就在3511(丙)断路器撤出运行的同一时间，即8时55分，地调值班员高给110kVB变电站的值班员冯 又下了04020号令，即乙断路器撤出运行并线路侧做安全措施。由于35kVA变电站351l(丙)断路器因误操作撤出了运行，所以， 当9时05分A变电站李向地调汇报04019号令执行完毕时，话音刚落，突然本站(A站)全站失压。至此，李仍然未意识到自己的操作有误。前来帮忙的孙立即查看命令记录簿，这才发现拉开的断路器名称、编号与04019号令的内容不符。乙断路器的编号是3512， 但命令记录簿上填写的是：乙断路器撤运(3511)，而3511是丙断路器的编号。可见，正值班员李的心里自始至终都把丙断路器当作了操作对象。
事故发生后，在调度的指挥下于9时10分将乙断路器撤出运行，9时15分合上丙断路器，才恢复了正常运行。恢复正常后崔才回到本站。
二、违章表现
(1)调度值班员发布命令未采用双重编号；
(2)变电站值班员接受调度命令不核对、不复诵；
(3)不填写操作票，无票操作；
(4)操作监护人未起到监护作用；
(5)违反劳动纪律，离岗外出。
三、原因分析
严重违章是造成本起事故的主要原因。
(1)《安规》(变电部分)第2．3．1条明确规定，倒闸操作应根据值班调度员或运行值班负责人命令，受令人复诵无误后执行。发布命令应准确、清晰、使用正规操作术语和双重名称，即设备名称和编号。操作人员(包括监护人)应了解操作目的和操作顺序。然而，李在接受命令时不执行命令复诵制度，而值班调度员在发布命令时既不使用设备双重名称，也不核对受令人所受命令的准确性，结果造成发出的命令为乙断路器撤出运行，而收到的命令却是乙断路器撤出运行(3511)。从而造成发出的命令与收到的命令内容不符。
(2)《安规》(变电部分)第2．3．7条规定，除事故应急处理；拉合断路器(开关)的单一操作；这二种情况以外的操作都必须填写操作票。而现场却未严格执行操作票。
(3)《安规》(变电部分)第2．3．6．2条规定开始操作前，应先在模拟图上进行核对性模拟预演，无误后，再进行操作。操作前应该对设备名称、编号和位置，操作中应认真执行监护复诵制度(单人操作时也应高声唱票)。然而，李叫来孙协助操作，既不宣读操作命令，又不告知操作内容，自己先到控制盘前，不核对设备名称、编号和位置就动手操作，整个操作均未按规定程序进行。
(4)值班人员在值班期间外出办事，脱离了工作岗位，这充分暴露出该站不能严格执行值班制度，纪律松弛，安全思想麻痹达到了相当严重的程度。
四、防范措施
(1)加强安全思想教育，认真组织职工学习《安规》，严格执行两票三制及各项规章制度。
(2)深入各班站生产一线进行反习惯性违章查处活动，发现违章行为严格按照违章处罚办法严厉查处，以杜绝各种违章行为。
(3)整顿变电站值班纪律，严格执行值班制度，今后凡发现脱岗和迟到、早退现象，纳入月度考核，予以处罚。