关于5.25变电所误操作事故报告

详细内容

2001年5月25日，某变电所发生了一起220kV副母带接地闸刀合闸的恶性误操作事故。该误操作事故暴露了部分人员安全责任性差；对验收关、操作关放任自流；安全教育形同虚设等一系列问题。工区上下对此事故作深刻反省。
一、事故经过
事故当时运行方式为：220kV正母线运行，220kV付母线检修，镇新2305、镇乐2306开关及线路检修， 220kV旁路代北新2321正母运行，北新2321开关检修，#1、#2主变220kV、江新2480、潘新2481、潘乐2482正母运行；110kV、35kV系统正常运行方式。当日工作内容为：北新2321付母闸刀大修，镇新2305、镇乐2306付母引下线拆除及相关二次回路等工作（工作票编号为：2001－I－5－14）。
16:30 检修工作结束，工作总负责人邵XX会同当值值长岑XX到现场验收，在验收到北新2321付母闸刀时，当值值长岑XX试分合该闸刀，发现闸刀三相不同期，工作总负责人邵XX即爬上北新2321付母闸刀进行调整。处理后再次试分合闸刀正常，但未将北新2321付母闸刀拉开恢复到检修时状态，因有其他验收项目，随即工作总负责人邵XX就陪同当值值长岑XX去验收镇新2305、镇乐2306付母引下线拆除工作。在办理工作票终结前，检修、运行人员也没有将北新2321付母闸刀恢复到检修原始状态，双方没有进行检修设备状态交接，即办理工作终结手续，给事故留下了重大隐患。
16:45 结束2001－I－5－14工作票，当值值长岑XX汇报省调。
16:48 省调令：220KV付母线由检修改为运行。
当值付值长许XX会同当值值班员进行操作。
17:10 当操作到第8步“按下220KV母线充电合闸按钮3AN”时，主控室220KV母联开关控制屏上“充电保护动作”、“压缩机起动”光示牌亮，220kV母差充电保护动作信号继电器12XJ掉牌，主控室照明瞬时暗了一下，220KV母联开关绿灯平光，喇叭未响。许X和虞X立即向岑XX汇报，当值人员意识到可能是220KV母联开关机构的原因而引起，因为开关跳闸喇叭会响，绿灯闪亮，而没有考虑到此时KK与开关的位置在对应状态，因此没有能够马上意识到220KV付母线存在故障，岑命令虞至220KV母联开关现场检查。经现场检查，220KV母联开关在分闸位置，开关外观及储能熔丝正常，虞即上来向岑汇报。此时许提醒岑在验收中是否有遗留问题，经岑回忆可能系北新2321付母闸刀还在合闸位置的缘故，岑即会同许检查，发现北新2321付母闸刀确在合闸位置。此时，他们已经意识到误操作了，由于害怕将受到处罚，抱着一种侥幸的心态，所以在未向省调汇报的情况下，岑当即令许和虞拉开北新2321付母闸刀后，令继续操作。
18:06 操作完毕汇报省调。
18:09 省调令：北新2321线由开关检修改为正母运行，220KV旁路开关由代北新2321线开关正母运行改为正母对旁母充电。
18:15 当操作到第3步“拉开北新2321开关母线侧接地闸刀”时，发现该闸刀拉不开，即中止操作汇报省调并收回该令。
二、事故原因：
1、当值人员安全意识淡薄，工作责任性差，违反安规中“工作间断、转移和终结制度”有关规定，是造成这次事故的主要原因。安规第63条明确规定：“全部工作完毕后，工作班应清扫、整理现场。工作负责人应先周密的检查，待全体工作人员撤离工作地点后，再向值班人员讲清所修项目、发现问题、试验结果和存在问题等，并与值班人员共同检查设备状况，有无遗留物件，是否清洁等，然后在工作票上填明终结时间，经双方签名后，工作票方告终结。” 验收人岑XX不能正确树立安全第一的思想，作为班组长不仅不能成为遵章守纪的模范，反而未能认真履行对检修设备状况交接检查，对验收交接工作敷衍了事，盲目终结工作票，严重违反了安规中关于检修人员与值班人员共同检查设备状况的规定，导致本次事故的发生。
2、操作人员许XX、虞XX缺乏严细实的工作态度，操作前，未根据操作命令核对所操作的设备状态，缺少工作责任性和遵章守纪的自觉性，使事故的发生失去了一次把关的机会。
3、未认真吸取事故教训，防范措施未真正落到实处。大汾变事故发生后，工区曾在四月六日下发快报，并加按语要求落实防范措施；五月的班组长会议上再次下发运行工作会议中有关大汾变事故的通报。工区对事故防范措施尽管进行了书面、口头布置，但检查落实不够，使防范措施未能真正贯彻落到实处。班组安全活动开展流于形式，对安全教育漠然。虽然五月初班组在安全活动中都学习大汾变事故通报，但没有认真吸取教训，也没有根据生产实际情况，落实具体可操作的防范措施。
从本次事故曝露出其他相关的问题也同样值得工区上下反思，检讨自己近阶段的工作状况。
三、整改及防范措施：
5月27日工区在现场召开了事故现场分析会，通报了5.25误操作事故基本情况，认真深入地分析了事故的主要原因、暴露的问题。这次事故引发的教训有普遍的教育意义，是有章不循带来的苦果，因此必须要从思想上，工作上真正树立安全笫一的观念。
1、加强以人为本的宣传教育力度，6月份全工区班组安全活动重点组织5.25误操作事故的讨论，使职工自觉提高遵章守纪、杜绝违章违纪，消除侥幸麻痹心理，增强自我安全保护意识。
2、按“三不伤害”的要求，工区及各班组要认真贯彻执行《违章作业处罚及试岗、离岗、内部待岗实施细则》规定，加大现场管理力度，克服人情面，对违章、违纪的人和事，严格按要求给予处罚。
3、在安全活动中，通过对通报学习对照自身实际，全体人员谈清班组现行生产作业中存在哪些不足？如何去克服这些问题？对五大流程的执行，每个人都必须明确对每一个环节自己所负的职责。加强对人员事故处理能力的培养，强调的规范记录，加强基本功训练。
4、重申工作票流程执行的严肃性，工作票流程要重点落实各种安全措施，在终结工作票时应核对设备状态。在验收工作中，平时加强业务技术的学习，提高验收水平；多与检修人员沟通，共同把好验收关；验收结束时，验收人必须要求检修人员将检修设备恢复状态，与工作票状态一致。并建议：在工作票上第8点工作终结栏，增加“检修设备已恢复至原始状态”内容，并实施打勾。
5、对操作前，必须对整个间隔的设备实际状态进行核对；操作中要严格按《安规》第24条之规定执行；每一步操作后，应核对信号或潮流的变化，必须及时恢复防误闭锁装置。加大防误管理制度执行力度，班组对照制度自查自纠。
6、认真执行“三不放过”原则，对有关事故责任人员将按照省电力公司和局安全生产奖惩制度进行严肃处理。
针对这次事故的发生，工区上下痛定思痛，决心化压力为动力，对事故举一反三，触类旁通，采取强有力的措施，以实际行动，彻底扭转安全生产被动局面。