医改核心思想

医改核心思想

当前，我国的医改步入攻坚期和深水区，难点问题集中显现。今后一个时期，深化医改将全面贯彻党的十八届三中全会精神和政府工作报告的要求，在巩固完善医改成果基础上，更加注重落实政府保基本的职责;更加注重市场机制在优化配置医疗卫生资源中的作用;更加注重医疗、医保、医药三医联动，增强改革的系统性、整体性、协同性;更加注重体制机制创新，推进治理体系和治理能力现代化。以重大问题为导向，以建机制为重点，着力抓好五项重点改革。

深化医药卫生体制改革是一项重大的民生工程,涉及到13亿人民群众的切身利益和幸福安康。党中央、国务院一直高度重视深化医改工作，2009年4月专门颁发深化医药卫生体制改革的意见，提出了到2020年基本建成覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，标志着新一轮医改正式启动实施。党的十八届三中全会把深化医改作为全面深化改革的一项重要任务，2014年政府工作报告和国务院常务会议都对医改工作作出了新的部署。五年来，在党中央、国务院的坚强领导下，经过全国上下的共同努力，医改取得了重大阶段性成效，为到2020年建立起中国特色的基本医疗卫生制度打下了扎实的基础。

一、深化医改的主要内容

新一轮医改启动实施后，在党中央、国务院的坚强领导下，各地区、各部门坚持把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供的基本理念，坚持保基本、强基层、建机制的基本原则，坚持统筹安排、突出重点、循序推进的基本方法，开拓进取，克难奋进，全面完成五项重点改革任务，顺利推动实施“十二五”医改规划，改革取得了新进展、新成效。

(一)积极推进全民基本医保制度建设，提高人民群众看病就医的保障水平

一是着力扩面提标。扩大基本医保的覆盖面，职工医保，城镇居民医保和新农合参保人数超过13亿人，覆盖率保持在95%以上。同时，逐年提高政府对城乡居民基本医保的补助标准，从改革前2008年的人均80元，提高到2014年的320元;城镇居民医保和新农合政策范围内住院费用的报销比例，由改革前50%左右分别提高到2014年的75%左右。二是开展大病保险。目前全国有28个省份开展了城乡居民大病保险试点工作，试点地区大病患者实际报销比例在基本医保报销比例基础上再提高10~15个百分点，有效减轻了群众的看病负担。三是改革支付方式。各地普遍开展按病种、按人头和总额预付等支付制度改革，不断强化医保对医疗服务的监控作用。四是推行即时结算，推广就医“一卡通”，18个省份城镇基本医保实行了省内异地就医联网结算，部分省份开展了跨省“点对点”联网或委托结算，减少群众“跑腿”、垫资。

(二)建立国家基本药物制度，推动基层医疗卫生机构运行新机制建设

基本药物制度是一项重大制度创新。国家制定基本药物目录，以省为单位集中招标采购并配送到基层医疗卫生机构，基层医疗卫生机构全部配备基本药物并实行零差率销售，政府对其运行经费给以补助。由于过去基层医疗机构实行的是以药补医，这种以药补医机制使计划经济时期的药品加成政策在市场经济条件下发生变异，逐步演变成一种逐利机制。这种机制虽然在一定历史时期发挥了积极作用，但长期运行必然会损害人民群众的身心健康，加重群众的就医负担，腐蚀医务人员队伍，绷紧医患关系，败坏党和政府的形象，因此必须

予以破除。基本药物制度的实施，切断了以药补医的利益链条，使多年来以药补医的机制无法运行，引发了基层医疗卫生机构管理、人事、分配、采购、补偿等方面综合改革。一是推进管理体制改革，对基层医疗卫生机构定性定位，明确基层医疗卫生机构是政府举办的公益性的事业单位，其主要职能是为人民群众提供基本医疗服务和基本公共卫生服务，建立起公益性的管理体制。二是推进人事制度改革，按服务人口的数量对基层医疗卫生机构重新定编定岗，所有人竞争上岗，合同聘用，能上能下，能进能出，实行定编定岗不定人，固定的编制流动的人，建立起竞争性的用人机制。三是推进分配制度改革，以服务的数量、质量、效果和群众的满意程度为核心进行绩效考核，实行绩效工资，拉开分配差距，打破大锅饭，建立起激励性的分配机制。四是推进药品招标采购制度改革，以省为单位实行新的基本药物集中招标采购办法，推出了招生产企业、招采合一、量价挂钩、双信封制、集中支付、全程监管的6大创新举措，大幅度降低了虚高的药价，建立起规范性的采购机制。五是推进保障制度改革，明确政府举办的基层医疗卫生机构建设和发展费用由政府负责，运行费用则按照核定任务、核定收支、绩效考核补助的办法予以补助，并列入各级财政预算，建立起长效性的补偿机制。截至2011年7月，基本药物零差率销售在政府办基层医疗卫生机构实现全覆盖;2011年12月，综合改革在政府办基层医疗卫生机构基本实现全覆盖。通过综合改革，破除了以药补医的机制，避免了回到大锅饭的机制，建立了维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制，结束了基层医疗卫生机构几十年以药补医历史。2013年国务院督查组的现场随机问卷调查结果显示，87%患者表示在基层看病不贵，89%基层医务人员反映工作积极性得到调动，96%反映工作量比改革前增加。

(三)加强基层医疗卫生服务体系建设，提升基层医疗服务能力

2009—2013年，中央投入近940亿元，支持县级医院和基层医疗卫生机构建设。2011—2013年，中央投资44.29亿元，推进基层医疗卫生信息化建设，促进区域卫生信息平台建设，逐步提高基层医疗卫生机构管理运行效率和规范化服务水平。同时采取多种措施提升基层医务人员整体素质，启动了农村订单定向免费医学学生培养工作，启动了加强以全科医生为重点的基层医疗卫生人才队伍建设，实施基层医疗卫生机构全科医生特岗计划。通过改革，基层“软硬件”都得到明显改善，以县级医院为龙头、乡镇卫生院和村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络逐步健全，基本实现村村有卫生室、乡乡有卫生院、每个县有达标县医院的目标。

(四)建立基本公共卫生服务均等化制度，不断提高全民族健康素质

从2009年开始，按照“补助城乡统一，标准逐步提高，内容不断扩充”的基本要求，国家免费为城乡居民提供建立居民健康档案、慢性病管理、中医药健康管理等十大类基本公共卫生服务。政府补助标准从2009年人均15元提高到2013年的30元。2014年又提高到35元。实施七大类重大公共卫生服务项目，对贫困白内障患者、艾滋病病毒感染孕产妇、老年人等重点人群的重大疾病进行免费治疗或给予补助，惠及了千家万户。

(五)推进公立医院改革试点，探索公立医院改革路子

按照“四个分开”的要求，坚持“上下联动、内增活力、外加推力”的原则，围绕“破除以药补医、创新体制机制、调动医务人员积极性”三个方面进行改革试点。在17个国家试点城市、37个省级试点城市开展了形式多样的探索实践，积累了有益经验。2012年6月，

国家启动实施第一批县级公立医院综合改革试点，18个省份311个县(市)的752所县级公立医院开展以破除以药补医机制为关键环节的综合改革试点。中央财政按每个试点县300万元的标准给予补助。2013年国务院医改办对试点县级公立医院进行总结评估，在此基础上，研究制定推进县级公立医院综合改革的意见。

二、推进医改的主要举措

五年多的医改，各地进行了丰富多彩的实践探索,涌现出一大批新亮点、新举措，积累了弥足珍贵的经验和做法，是我们持续深化医改的宝贵财富。概况起来，主要体现在以下五个方面：

(一)在指导思想上，坚持“三个基本”

中央提出了坚持把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供的基本理念，坚持保基本、强基层、建机制的基本原则，坚持统筹安排、突出重点、循序推进的基本路径。回顾五年改革历程，深化医改中的很多政策设计和改革举措都源于“三个基本”。按照基本理念的要求，把医疗卫生服务分为基本的和非基本的，这为我们正确处理好政府和市场的关系，提供了重要理论依据。基本医疗卫生服务是公共产品，提供基本医疗卫生服务应该主要是政府的职责，非基本的医疗卫生服务主要由市场提供，政府加强对市场的监管和调节。政府举办的医疗卫生机构是提供公共产品的主要载体，既然是提供公共产品，就应该充分体现公益性，不应该是营利性的。这就要求必须破除公立医疗机构以药补医的逐利机制，增加政府投入，建立起新的体现公益性的运行机制。同时，也要广泛动员社会力量参与医疗卫生事业发展，为人民群众提供多层次多样化的医疗卫生服务。

(二)在实现路径上，坚持从基本入手，从基层改起

医疗卫生服务体系和医疗保障体系庞大繁杂，涉及的利益关系错综复杂，从什么地方入手，选择什么样的突破口推进改革成为一个十分重要的问题，也是对改革者智慧和勇气的考验。在整个医疗卫生服务体系中，基层医疗卫生机构是最薄弱的环节。因此我们选择从基本入手，从基层改起，以建机制为重点，分层次推进改革，把大量的资金财力投向保基本、投向强基层，把更多的人才、技术引向基层，把诸多的改革举措聚焦到基层，从而在一个比较短的时期内，使基本医疗保障水平明显提升，基层医疗卫生机构发生质的变化，使广大人民群众在短期内尽快从改革中得到更多的实惠，从而激发对医改的拥护和支持，增强全国人民对医改取得成功的信心。实践证明，这个选择是正确的。

(三)在重点突破上，坚持把体制机制创新放在突出位置

医改的过程就是破除旧的体制机制，建立新的体制机制的过程，因此，建机制始终是我们的重点。新的体制机制必须符合人民群众根本利益，符合医疗卫生事业发展规律，体现党的执政理念和社会主义制度优越性。五年来，我们先后建立了全民基本医保制度，国家基本药物制度，全科医生制度，基本公共卫生服务制度，城乡居民大病保险和疾病应急救助制度，基层运行新机制，等等。在机制建设过程中，我们始终强调要把增加投入与构建新机制两者结合起来，用投入促进改革，用投入换来新的机制。如果两者不能实现有机结合，增加的投入不但不能促进改革，反而很有可能会固化旧有的利益格局，为下一步改革增添阻

力。比如，在基层综合改革当中，实现增加投入和建立新机制的有机衔接，使广大医务人员切身体会到大量的资金投入是改革带来的，条件的改善和待遇的提高是新机制带来的，从而就会发自内心拥护和支持改革，积极主动的参与到改革中去。

(四)在政策设计上，坚持从实际出发，认识和把握事物的内在规律

实践是认识的源泉，丰富多彩的实践必然会给我们带来许多新的启示，也会深化我们对主观世界和客观世界的认知。李克强总理多次强调，要用中国式的办法破解医改这个世界性难题，这就要求我们推动医改只能从中国的实际出发，照抄照搬任何一个国家的模式都不可能在中国大地上取得成功。我们坚持从实践中来到实践中去，在确定了改革的方向、原则和政策框架之后，鼓励各地先在局部进行试点探索，同时加强对地方试点的跟踪和指导。在取得成功经验之后，再通过总结提炼，上升为国家政策，完善和丰富顶层设计，然后再在全国推开。这样才能保证改革不走弯路，不折腾，最大程度地减少改革成本，增加改革共识，凝集改革力量，释放改革智慧，使政策设计能够比较好的符合中国实际。比如，在建立基本药物制度过程中，如何通过综合改革建立基层新机制，如何创新基本药物招标采购办法，这些都是在地方取得成功经验后进行总结提炼并上升为国家政策再在全国推广的。

(五)在组织实施上，坚持建立强有力的领导体制和推进机制

加强医改的组织领导，是深入推进改革的组织保证。国务院成立医改领导小组，李克强同志担任领导小组组长，新一届政府成立后，刘延东同志担任领导小组组长。领导小组由20个部门组成，统筹领导和指挥全国医改工作。各省、市、县都相继成立领导小组。国务院医改办公室每年都与各省签订责任状，将改革任务分解成具体的工作目标，写进责任书中，各省对各市、各县也都签订责任状，把改革的任务层层分解，落实到基层，落实到人头，并定期进行检查督办。这种领导体制和推进机制为推动全国医改提供了有力有效的组织保证，也充分体现了我们的政治优势和社会主义制度优势。

三、医改取得的主要成效

经过五年的艰辛实践和不懈努力，深化医改的各项重点改革任务都达到了预期目标，取得了重大阶段性成效。概括起来就是，编织了一个世界上覆盖人口最多的医疗保障网，构建了一个崭新的基层医疗卫生服务平台，其能量正在逐步释放，其效果越来越好。同时也为公立医院改革积累了经验，形成了共识，增强了信心。

(一)人民群众得到了明显的实惠

基本医疗保障水平逐年提升，政策范围内的报销比例逐年提高，基本药物的价格大幅度下降，全国平均下降了30%。这“一升一降”有效地减轻了群众看病负担，减少了因病致贫、因病返贫现象。基本公共卫生服务免费向人民群众提供，预防为主的卫生工作方针得到真正落实，提高了居民的健康素质。这在中国历史上还是第一次。基层医疗卫生服务体系条件不断完善，方便了人民群众就近就医，增强了医疗服务的可及性和便利性。基层医务人员服务质量的提高和服务态度的改变，明显改变了百姓看病就医的感受。

(二)调动了医务人员的积极性

基层医疗卫生机构回归了公益性，运行和发展所需经费有了根本保证，解除了医务人员的后顾之忧。医务人员的收入与药品收入脱钩，药品不再是牟利的工具，而是回归到治病救人的功能。医务人员不再是推销药品的“商人”，而是一心一意为百姓看好病，服务好，职业价值得以体现，赢得了社会的尊重、群众的信赖。推行人事分配制度改革，解决了在编不在岗、在岗不在编的状况，使有真才实学的人有了更好的职业愿景，一大批医德好、医术高、勤奋工作的业务骨干受到了鼓舞，形成了正确的用人和绩效考核导向。据统计，基层医务人员人均工资水平每月比改革前提高了600元左右。关键岗位、业务骨干收入水平提高得更多一些。同时，采取多种方式加强基层医疗卫生人员的培养和培训，为他们增加了更多进修培训的机会，从而提高了业务水平，拓展了空间。

(三)促进了医疗卫生事业的快速发展

深化医改的五年是新中国成立以来对基层医疗卫生服务体系投入资金最多，建设规模最大，条件改善最明显的时期，基层面貌焕然一新。通过综合改革，基层医务人员队伍结构得到改善，活力得到激发，水平得到提高。加强了以全科医生为重点的基层医疗卫生人才队伍建设，制定和完善了一系列的政策措施，鼓励和吸引高层次人才到基层去工作。大力推进了基层医疗卫生机构信息化建设，为实现互联互通、资源共享的信息系统打下了良好的基础。

(四)为经济增长作出了积极的贡献

各级政府加大对卫生事业的投入力度，有力地扩大了投资，拉动了经济增长。医疗保障水平的提升，逐步解除了人民群众的后顾之忧，有效释放出大量的消费需求，扩大了内需。基本药物价格明显下降，为稳定全国物价总水平作出了贡献。省级基本药物招标采购的新机制，推动了药品生产经营企业的结构调整和资源整合，有利于中国医药产业的健康发展。大量社会资本的投入，有力促进了医疗服务业乃至健康产业的振兴和发展。

(五)促进了社会和谐稳定

基层医疗卫生机构破除了逐利机制，转变了服务模式，尤其是社区卫生服务中的全科医生团队主动上门服务，使医患双方重新建立了信任，促进了医患和谐。医改让基层群众直接享受到改革的好处，不少大病患者因发生高额医疗费用而陷入经济困境时，医改为他们伸出了援助之手，使他们看到了生活的希望，从内心里感激党和政府，进一步密切了党群、干群关系。2012年全国政协组织各界政协委员全国调查，新华社组织了若干个小分队到全国调查，分别得出的结论都是医改是十七大以来改善民生的最大亮点。

四、医改面临的主要问题

在看到医改取得重大阶段性成效的同时，我们也要清醒地看到这些成效还是初步的阶段性的，与党中央、国务院的要求和全国人民的期盼相比还有不小的差距。当前，改革步入攻坚期和深水区，难点问题集中显现，体制性矛盾集中暴露，各方面利益交织叠加，面临的困难更多、挑战也更大。