湖南娄底电业局500千伏民丰变恶性误操作事故报告
详细内容
1月14日11时13分，湖南500千伏民丰变电站进行刀闸检修工作，需要“220千伏＃2母线运行，＃1母线停电转检修状态”，在操作220千伏＃1母母线接地刀闸时，操作人员走错间隔，带电误合220千伏＃2母母线接地刀闸，母差保护动作，造成变电站220千伏母线全停。
一、事故原因分析
此次事故的原因是事故当事人违反了一系列规章制度：
1．在倒闸操作过程中，未唱票、复诵，没有核对开关、刀闸名称、位置和编号就盲目操作，违反了湖南省电力公司“关于防止电气误操作事故禁令”中关于“验电、唱票、复诵和三核对”的规定，违反了《安规》第22条：“操作前应核对设备名称、编号和位置，操作中还应认真执行监护复诵制”的规定。
2．未经验电合接地刀闸，违反了《安规》第70条 “在装设接地线或接地刀闸前必须进行验电检查”和第73条“当验明设备确已无电压后，应立即将检修的设备接地并三相短路”的规定。
3．操作中为减少操作行程，监护人和操作人在操作进行中擅自决定改变操作票顺序，将第53、54项与第55、56项顺序改变。违反《安规》第24条“不准擅自更改操作票，不准随意解除闭锁装置”的规定，违反了湖南省电力公司《关于执行电气操作票和工作票制度的补充规定》的6.1.7和《安规》第21条：操作票票面应清楚，不得任意涂改。
4．操作中随意解除防误闭锁装置进行操作，违反了《安规》第24条：操作中发生疑问时，应立即停止操作并向值班调度员或值班负责人报告，弄清楚问题后，再进行操作，不准擅自更改操作票，不准随意解除闭锁装置。违反了运行管理所《防误装置管理制度》。
5．操作中监护人帮助操作人操作，没有严格履行监护职责，致使操作完全失去监护，且客观上还误导了操作人。
6．违反了《电业安全工作规程》第23条关于“特别重要和复杂的倒闸操作，由熟练的值班员操作，值班负责人或值长监护”的规定。担任监护的是一名正值班员，不是值班负责人或值长。
7．值长随意许可解锁钥匙的使用，没有到现场认真核对设备情况和位置，违反了《防误锁万能钥匙管理规定》。且审票不严，明明知道验电地点不可能验到电，也没有提出修改意见。
8．现场把关人员对重大操作的现场把关不到位，娄底电业局变电运行管理所领导违反娄底局关于《各级各类人员生产现场安全监督把关的规定》，没有到现场把关，副站长和运行工程师虽到现场帮助做了一些准备工作，但在真正需要把关的时候，没有在操作现场，而是在做其他工作，没有履行把关人员的职责。
9．缺陷管理不到位，母线接地刀闸的防误装置存在缺陷，需解锁操作，虽向检修单位做了专门汇报和要求，但未进一步跟踪督促，致使母线接地刀闸解锁成为习惯性操作，人员思想麻痹。
10．没有认真吸取湖南株洲电业局220千伏滴水井变电站误操作事故教训，违反了娄底电业局《关于进一步落实全面开展危险点预测和控制工作的通知》的规定，危险点分析与预控措施不到位，重点部位、关键环节失控，对主要危险点防止走错间隔、防止带电合地刀等关键危险点未进行分析，没有提出针对性控制措施。
二、暴露的问题
1．责任心不强，违章、违纪现象严重。这次误操作就是一系列违章所造成。暴露了管理人员、运行人员责任心不强，不吸取别人的、过去的误操作事故经验教训，现场把关失职，操作马虎了事，违章操作。也反映了娄底电业局执行违章就下岗的措施不力，打击违章心慈手软。
2．贯彻落实防止误操作事故措施不到位。针对去年滴水井变电站恶性误操作事故教训，湖南省电力公司提出了具体措施，娄底电业局虽发出了《关于开展变电站防误装置专项检查的紧急通知》（娄电函【2004】63号），并进行了防误装置专项抽查，但工作不细，督查不力。
3．危险点分析与预控措施未到位。虽然危险点分析与预控措施的方法、方式符合要求，但其内容、要求及工作程序没有落实。在贯彻执行时，很多方面在走过场。这次事故暴露了在运行操作中，对走错间隔、带电合地刀及母线接地刀闸长期解锁操作等关键危险点未进行分析，没有提出针对性控制措施。从500千伏变电站暴露的问题，反映了变电站运行操作标准化与危险点分析流于形式的现象还相当严重。
4．缺陷管理没有形成闭环。对防误装置这样重大的缺陷，娄底电业局民丰变电站尽管于2003年8月26日、2004年10月22日对防误装置的问题向超高压公司提出书面报告，但没有及时督促超高压公司处理好，没有形成闭环。
5．现场把关制度流于形式。在本次事故中，在现场把关的管理人员没有履行把关职责，没有起到把关的作用。
三、事故责任分析和责任人的处理意见
1．操作监护人吴××（正值），在倒闸操作中，未认真履行监护职责，走错间隔，未经“验电”，未经“唱票、复诵”，未经“三核对”。擅自更改操作顺序，擅自拆除防误闭锁装置，盲目进行操作，对本次事故负主要责任，给予开除留用察看二年处分。
2．操作人谢××（副值），在倒闸操作中，走错间隔，未经“验电”，未经“唱票、复诵”，未经“三核对”。盲目拆除防误闭锁装置，盲目进行操作，对本次事故负主要责任，给予开除留用察看一年处分。
3．当值值长刘××，未经现场核实，盲目许可使用防误闭锁装置万能钥匙，未严格审查操作票，危险点预控措施不力，对复杂操作未按《安规》要求担任监护人，对本次事故负重要责任，给予下岗一年、行政记大过处分。
4．民丰变电站副站长庞××，现场安全把关不严，防误闭锁装置管理不到位，疏于安全管理与教育，对本次事故负次要责任，给予扣月奖6个月、取消年终奖、行政记过处分。
5．民丰变电站运行专责工程师阳××，现场安全把关不严，疏于安全管理与教育，对本次事故负次要责任，给予扣月奖6个月、取消年终奖、行政警告处分。
6．变电运行管理所生技股副股长兼安监员伍××，未认真履行安全监察职责，疏于安全管理与教育，对本次事故负次要责任，给予扣月奖3个月、通报批评。
7．变电运行管理所生技股长龚×，未认真履行安全生产管理职责，疏于安全管理与教育，对本次事故负次要责任，给予扣月奖3个月、通报批评。
8．变电运行管理所副所长兼民丰变电站站长谢××，未严格履行安全生产管理职责，对职工安全教育不力，管理不严，现场安全把关不到位，对本次事故负领导责任，给予撤职处分。
9．运行管理所所长彭××，未严格履行安全第一责任人职责，对职工安全教育不力，管理不严，对本次事故负领导责任，给予扣工资1500元、行政记大过处分。
10．变电运行管理所副书记李××、副所长邓×，对职工安全教育不力，对本次事故负一定领导责任，给予扣工资1000元处罚。
11．娄底电业局安监科科长贺××，对安全生产督查不力，对本次事故负一定管理责任，给予扣工资1000元处罚。
12．娄底电业局生技科科长朱××，对安全生产管理不力，对本次事故负一定管理责任，给予扣工资1000元处罚。
13．娄底电业局局长汤×，对职工安全教育不力，对本次事故负一定领导责任，给予扣奖2000元、湖南省电力公司系统通报批评。
14．娄底电业局生产副局长蒋××，对职工安全教育不力，对本次事故负一定领导责任，给予扣奖2000元、行政警告处分。
15．娄底电业局党委副书记邹××、工会主席刘××、总工程师曾××，对职工安全教育不力，对本次事故负一定领导责任，给予扣工资1000元处罚。
四、防范措施
1．湖南省电力公司预警领导小组已向娄底电业局发出一级安全预警，并提出了整改要求和措施，预警期为2005年1月15日至2005年4月15日。1月20日湖南省电力公司在娄底电业局召开省公司系统扩大事故分析会，在全系统深刻分析，认真吸取教训。
2．事故当天下午，湖南省电力公司召开了安全生产电视电话会议，会上公司总经理就娄底电业局误操作事故对安全生产提出了具体要求，对事故分析要严格按照“四不放过”的原则，严肃处理责任人，深刻吸取事故教训，举一反三，采取有效措施，强化责任，落实措施，迅速扭转安全生产被动局面。
3．严格按照湖南省电力公司发布的“关于防止电气误操作事故禁令”要求，认真、准确、完整的执行好操作票制度，严禁任何形式的无票操作或改变操作顺序。各变电站微机防误、机械防误装置的解锁钥匙必须全部封装，除事故处理外，正常操作严禁解锁操作。湖南省电力公司重申万能解锁钥匙必须有专门的保管和使用制度。电气操作时防误装置发生异常，必须及时报告运行值班负责人，确认操作无误，经变电站负责人或发电厂当班值长同意签字后，解锁钥匙管理者必须亲自到现场核实情况，切实把好操作安全关。随意解锁操作必须视为严重习惯性违章违纪行为之一，坚决予以打击。如再次发生因解锁而引起的电气误操作，将加重对相关责任人的处罚和对该主管单位的主要负责人的责任追究。
4．严格按照湖南省电力公司发布的“关于防止电气误操作事故禁令”要求，认真、准确、完整的执行好操作票制度，严禁任何形式的无票操作或改变操作顺序。
5．按国家电网公司、湖南省电力公司《防止电气误操作装置管理规定》和湖南省电力公司《关于加强变电站防止电气误操作闭锁装置管理的紧急通知》要求，认真管理和使用好电气防误操作装置。变电站防误装置必须按照主设备对待，防误装置存在问题影响操作时必须视为严重缺陷。由于防误缺陷处理不及时，生产技术管理方面应认真考核，造成事故的，要严肃追究责任。
6．全面推行现场作业危险点分析和控制措施方法。结合实际，制定危险点分析和预控措施的范本和执行考核的规定，规范现场作业危险点预测和控制工作，把危险点分析和预控措施落实到班组、落实到作业现场。作业前对可能发生的危险点要进行认真分析，做到准确、全面、可行和安全，控制措施必须到位到人，确保现场作业的安全。对《危险点预测与控制措施卡》流于形式或存在明显漏项的，要实行责任追究制。