某变电所“8.23”10KV误操作事故通报

详细内容

2004年8月23日8时39分，某电业局运行工区联合运行一班当值人员在110 KV某变电所执行电容器组停役检修操作过程中，由于安全思想淡漠、工作责任心极差，发生了一起带负荷拉刀闸的恶性误操作事故。期间＃1主变低压后备保护正确动作，跳开＃1主变10KV开关切除故障，导致10KV I段母线失电，共损失电量1.2万KWH。现将事故情况及整改措施通报如下：
一、事故经过
运行工区联合运行一班当值值班员徐XX和闻XX，根据XX变＃1电容器A相电抗器接头发热处理检修计划，拟在23日将＃1电容器改为检修状态。当值人员携带预令操作票于8时15分到达变电所，并做好接令、操作准备工作。8时24分区调正令：XX变“＃1电容器由热备用改为电容器检修”。
操作人接监护人发给的操作令后，将操作票内容输入微机防误装置，随即开始操作。8时39分，当操作到第三步“拉开＃1电容器闸刀”时，因开关实际处于运行状态，带负荷拉刀闸的误操作事故发生了。此后，＃1主变低压后备保护正确动作，跳开＃1主变10KV开关切除故障，使10KV I段母线失电。
9时24分区调开始调整运行方式，将10KVⅠ段母线改为检修状态。12时21分全部操作完毕，其后许可检修人员进行检修。19时50分10KVⅠ段母线恢复供电。
经检查，事故造成＃1电容器闸刀弧光烧伤、10KV母分＃1闸刀弧光烧伤，闸刀支持瓷瓶碎裂。现已更换＃1电容器闸刀（GN19-630、87年）A/B二相，10KV母分＃1闸刀（GN19-1000、87年）一组。
二、事故原因
1、监护人员徐XX、操作人闻XX安全思想淡漠、工作责任心极差，在将操作票内容输入微机防误装置过程中，未对装置中＃1电容器的运行状态与后台监控机的设备状态进行认真核对。在以后的操作中，对“核对设备状态”和“检查＃1电容器开关确以断开”两操作步骤极其不负责任，始终想当然地以为设备的热备用状态是其操作的起始点，对“核对、检查”敷衍了事，对设备的状态视而不见，违章作业，是导致本次误操作的直接原因。
2、监护人徐XX、操作人闻XX倒闸操作“六要八步”流程执行不力，对操作中的“三核对”走过场，在操作过程中，严重违反“八个步骤”第五、六条之规定，是本次误操作的主要原因。
3、当值值长工作不到位，未能履行自身工作职责。对操作任务执行交待不清，必要的安全注意事项未加关注，是本次误操作的次要原因。
4、在运行工区现有的内部运作体制下，监控人员对操作任务知之甚少，操作人员与监控人员缺乏沟通联系，监控和操作人员在操作中相互脱接，对本起事故的发生有一定关系，是本起事故的间接原因之一。
5、变电所采用的防误装置是微机五防。由于操作人员在操作预演时没有核对开关实际状态，而微机防误操作预演闭锁也存在不足，使防误装置失去了应有的作用。对本起事故的发生也有一定关系，是本起事故的间接原因之一。
三、事故责任及处理意见
有关责任人员的处理，局另行发文。
变电运行工区安全日中断，新的安全日从2004年8月24日起计算。
四、整改及防范措施
1、2001年5.25事故以来，电力局运行工区在防止误操作，开展反违章工作中制订了一系列的制度，采取了一些措施，取得了一定的成效。但从8.23事故中暴露出来的问题来看，反违章工作尚不够彻底，管理上还存在死区和盲点，遵章守纪、杜绝违章还没有成为每一个职工的自觉行为。为此，运行工区应立即制订全员反违章、抓遵章的管理措施，认真落实组织措施，使各项措施切实有效。要经常性地开展各种形式的安全教育活动，营造人人遵章守纪的良好氛围，真正使职工在思想上实现从“要我遵章”到“我要遵章”的转变。
2、立即在全工区开展8.23误操作事故大讨论，深刻分析事故的原因和应该吸取的教训，结合班组实际，查找在安全生产方面存在的薄弱环节和遵章守纪方面存在的问题，制订出有针对性的防范措施并认真抓好落实。同时，运行工区要加强职工队伍建设，将德才兼备、年富力强的职工充实到各级管理岗位上来，以提高整体的安全管理水平。
3、对于监控和操作人员在操作中相互脱接的问题，运行工区应对合运班现有模式进行调查研究，尽快完善管理制度，落实相应的改进措施，消除漏洞。
4、运行工区要加强对设备的管理，建立完整的危险点预控数据库，制订行之有效的预控措施，对涉及人身安全和可能会导致误操作的作业实行危险点预控，从而增加一道防线。
5、要进一步加强防误管理工作，在彻底排查的基础上，建立防误装置运行情况档案。对部分开关防误技术上存在的不足，请运行工区抓紧统计上报有关处室，由市局相关部门研究安排反措改造。
6、调度所要尽快会同安监处、生技处、运行工区，研究变电所电容器装置的管理权归属问题，以减少各种中间环节和隐患。