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事故的调查

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查清事故原因是采取反事故对策、落实防范措施、分清和落实事故责任的关键工作。一定要严肃认真、科学谨慎,切忌敷衍了事,或掩盖事故真相,大事化小、小事化了,致使同类事故得不到真正的控制和预防,在这方面,我们曾有过许多沉痛的教训。根据《调规》的要求和有关专家的经验,事故的调查一般应做好以下一些工作。

(一)调查掌握事故现场的第一手材料

为了掌握真实的第一手材料,按部《调规》规定,发生事故的单位首先要保护好事故的现场,若因抢险或抢救伤员需要,事故单位要组织好录像、拍照、设置标记、绘置草图、划定警戒线等工作,只有经过安监部门的确认和企业主要领导人的许可后才可以变动现场。

(二)调查收集事故现场的实况及设备损坏的情况

事故调查组成立后,一般应收集以下资料:

(1)事故一周必设备损坏的情况;

(2)损坏设备的零部件和残留物在现场分布的情况及尺寸图;

(3)各种自动记录或事故前CRT画面的拷贝;

(4)各种电气开头、热力设备系统的位置,阀门和挡板状态;

(5)故障设备、破口碎片和管道、导线的断面的断口;

(6)人身事故还应调查事故现场环境、气象和人防护等。

(三)调查收集事故发生时的“黑匣子”、原始记录及有关参数的情况

一般应收集以下资料:

(1)SOE记录;

(2)故障录波器动作记录;

(3)继电保护动作记录;

(4)自动装置动作记录;

(5)运行记录簿;

(6)运行参数记录表;

(7)事故发生前的有关工作票、操作票。

(四)调查收集事故当时现场人员活动情况的材料

事故的发生往往和现场人员的行为、动作有密切的,弄清楚当时人员的位置和动作情况对事故调查极为重要。

首先要了解当时有几个人在场?各人所站的位置在哪里?什么时间在做什么动作?这些情况事故之后或当人员下班前,由安监部门负责组织有关人员立即各自写出书面材料。要求把事故当时所听到的、看到的、自己在什么位置、在做什么动作或在进行什么工作如实地写出来,并当场交给安监人员。任何人不得拒绝,也不得拖延时间,以保证情况的真实性。

在做这项工作时,要特别注意防止事故过后一段时间才找当时人写材料,这样的材料一般真实性较差,会给事故的调查和分析带来许多困难,或被假象所迷惑,使事故的真正原因无法调查、分析出来。