涂装作业气体超标 工人违章酿惨祸(一)

详细内容

事故简要经过：

“华山”轮停靠在东码头第一档，其艏尖舱结构工程于5月18日19：00完工。5月18日22：20，艏尖舱经涂装安全审批合格，开始喷第一度油漆，于19日凌晨01：30结束。19日07：45，广州船务安质部安全主管赖某根据本公司坞修车间安全员吴某的通知，上“华山”轮对艏尖舱进行第二次喷漆前的测爆，8：00左右测爆完毕，氧气浓度为19%，可燃气体浓度为爆炸下限的2%，允许进入但禁止热工作业。接着安全主管赖某汇同船体车间安全员周某、坞修车间安全员李某、东方劳务综合服务公司安全员邱某、坞修车间涂装主管张某根据《舱室油漆作业审批证书》中的审批细节对第二度喷漆许可条件进行了联合审查。确认艏楼甲板和右侧水密门门口各安装了一台轴流风机，这两台风机通过三条薄膜风管从道门引入为艏尖舱涂装场所送风，其中一条风管引到了底层，另外两条风管分别在第一、第三层，依靠揭开艏尖舱的透气管帽和道门间隙排气。坞修车间安全员李某在艏尖舱内检查并固定了两盏36伏的防爆灯，其中一盏挂在第三层平台左下方（Fr172——173之间）；另一盏挂在第三层Fr174——175之间中间减轻孔的右侧的一条固有的管子上.防爆灯的220/36V变压器放在艏楼内左侧,先行下舱的两个喷枪手的裤袋里的一把手电筒被李某解除,换上了两把防爆电筒，两人均戴有送风式防毒面具。四台喷漆泵放在艏楼物料间左后侧，经安全员李某检查确认进行了接地。安质部安全主管赖某在办公室填写好《船舶可燃气体检测报告》后，于9：00在NO.1舱右前甲板与其他审查人员会合并最后在《舱室油漆作业审批证书》上签字，接着上艏楼甲板监护，根据广州黄埔东方劳务综合服务公司领班谢某的安排，李某、张某作为第一轮作业人员进舱负责喷漆，邱某、向某在舱外负责联络、协助和搅拌油漆，约9：10开始喷第二度油漆。

19日10：15，艏尖舱内突然发生爆燃并冒出黑烟。在场安全人员和其他员工立即用对讲机呼叫并着手救援。救援人员首先在艏楼右侧水密门口发现易某脚部受伤，接着向某（涂装工）从艏楼左水密门跑出来，身上被烧伤，工人用应急吊笼把他吊下码头。救援人员向冒烟的艏楼内喷射消防水，并掩护安全主管赖某和东方队安全员邱某从左侧水密门进入艏楼物料间把邱某抬出。安全人员陈某等人带着空气呼吸器试图进入艏尖舱救出尚在舱内的两名喷漆工，但因舱内温度太高，冒出的烟气刺激性太强，并且尚未排除二次爆燃的可能性，因而无法进入。于是救援人员继续向舱内喷消防水降温并安装风机进行排烟。约11：00黄埔消防中队队员开着一辆化学消防车赶到现场，厂方两名安全员和两名消防员带着空气呼吸器进入艏尖舱，试图救出两名喷漆工，但发现张某、李某已经死亡。

事故原因分析：

（一）直接原因

1、在事故现场发现有两把喷漆枪，经华南理工大学机械工程学院专家分析，喷漆枪的喷嘴使用的是不锈钢材质，断裂板机材料为低碳钢材质，其中一只喷漆枪的喷嘴明显变形，放大图象呈塑性变形的流线形态，该喷枪的板机已断裂，得出结论：（1）喷枪喷嘴有明显的变形流线，喷枪曾从高处坠落撞击硬物引发火花。（2）板机断裂有两种可能情况，一是喷枪从高处坠落后折断；二是板机在使用过程中在连接过渡最薄弱处突然折断致喷枪从高处坠下。

2、喷漆前坞修车间安全员李某亲自到艏尖舱内检查固定两盏防爆灯，其中一盏挂在第三层平台左下方（Fr172——173之间）；另一盏挂在第三层Fr174——175之间中间减轻孔的右侧的一条固有的管子上，而事发现场其中一个灯罩在第一层平台Fr173——174之间左侧，另一个灯罩在第三层平台Fr176——177之间左侧，位置明显地改变了，两盏防爆灯均被往上移动过，与自下而上的作业顺序一致，因此可能是舱内工人在移动其中一盏防爆灯时与艏尖舱金属结构发生碰撞，防爆灯突然破裂产生的火花引爆舱内可燃气体。从现场看第三、第四层的油漆已喷好，第二层的油漆只剩纵隔板前方左侧的少部分未喷上,由此推断张某当时在第二层前方左侧,发生爆燃后附入舱底左侧;第一层结构表面所喷好的第一度红色油漆清晰可见,而发生事故时已到交接时间,接班人员也已在现场,因此李某可能会有准备出舱的动作.

3、通过观察“华山‘轮艏尖舱，发现原设计只有一个出入道门,内部分成四层,平台板上开有多个椭圆形孔，中后有纵桁板分隔,后部是两个锚链舱,结构复杂，不利于通风换气，水舱的容积为456m3，按照当时的通风设施，三根风管送至舱内的总风量为3700m3/h，换气次数可以达到6次/h的要求，但是送风量受人为的因素很大，随时都有减少的可能，因此送、排风设施不良，效果差，造成水舱空气层化及油雾局部积聚现象，加之在喷漆过程中没有定时或连续测定工作地点的油气浓度，使事故隐患进一步扩大，为本次爆燃事故提供了可燃气体混合物的条件。

综上所述，“519”事故的直接原因是：“华山”轮艏尖舱涂装作业场所结构复杂，局部通风不良，喷漆过程中产生的可燃气体浓度达到爆炸极限值，涂装工人在喷漆作业中发生碰撞，产生火花引起可燃气体爆燃。

（二）间接原因

1、“华山”轮艏尖舱喷漆作业条件事先经过承包单位（广州市黄埔区东方劳务综合公司）现场管理人员的确定，并经发包单位（广州船务）现场管理人员的检查，但未能认识到艏尖舱结构的复杂性和通风措施的缺陷，未能发现作业人员携带香烟、打火机的违章行为，未能排除毗邻区域的交叉作业如起锚链，表明现场管理人员的安全意识淡薄，管理不到位。